Cardiovasculaire ziekte en diabetes bij mensen met een ernstige psychiatrische stoornis

Cardiovasculaire ziekte en diabetes bij mensen met een ernstige psychiatrische stoornis

Position statement van de European Psychiatric Association (EPA),
ondersteund door de European Association for the Study of Diabetes (EASD)
en de European Study of Cardiology (ESC)
M. DE HERT1, 7, J. DEKKER2, D. WOOD3, K. KAHL4, R. HOLT5, H. MÖLLER6

Samenvatting
Mensen met ernstige psychiatrische stoornissen, zoals schizofrenie, depressie of bipolaire stoornis hebben een slechtere algemene gezondheid en een verminderde levensverwachting in vergelijking met de algemene bevolking. De verhoogde cardiovasculaire sterfte bij deze aandoeningen is ten dele toe te schrijven aan een
hoger risico op beïnvloedbare risicofactoren voor cardiovasculaire ziekte zoals overgewicht of obesitas, roken, diabetes, hypertensie en dyslipidemie. Antipsychotica en mogelijk ook andere psychotrope medicamenten zoals antidepressiva kunnen gewichtstoename induceren en metabole cardiovasculaire risicofactoren negatief beïnvloeden. Patiënten hebben vaak slechts beperkte toegang tot somatische zorg en hebben hierdoor minder kansen op adequate screening en opvolging van het cardiovasculaire risico in vergelijking met niet-psychiatrisch zieke personen.

De European Psychiatric Association (EPA), ondersteund door de European Association for the Study of Diabetes (EASD) en de European Society of Cardiology (ESC), publiceert dit statement met als doel de zorg voor mensen die lijden aan een ernstige psychiatrische stoornis te verbeteren. De doelstelling is om de
samenwerking tussen verschillende gezondheidswerkers te verbeteren, gedeelde zorg te realiseren en de kennis van psychiaters, huisartsen en specialisten te verhogen om te komen tot een aangepaste screening en opvolging van cardiovasculaire risicofactoren en diabetes.

Mensen met ernstige psychiatrische stoornissen, zoals schizofrenie, depressie of bipolaire stoornis, hebben een slechtere algemene gezondheid en een verminderde levensverwachting in vergelijking met de algemene bevolking (1-6). Ze hebben een twee- tot driemaal hogere kans op vervroegd overlijden en het verschil in
leeftijd bij overlijden is in vergelijking met de algemene bevolking de voorbije decennia toegenomen (7). De verhoogde sterfte is niet enkel het gevolg van suïcide, mensen met psychiatrische stoornissen hebben ook een verhoogde mortaliteit door somatische ziekten. De voornaamste doodsoorzaak is cardiovasculaire ziekte (CVZ) (2-18). De oorzaken van deze verhoogde mortaliteit aan CVZ zijn multifactorieel en omvatten de factoren toe te schrijven aan genetische belasting en levensstijl, alsook effecten te wijten aan de aandoening en aan de behandeling. Patiënten met psychiatrische stoornissen zijn vaker zwaarlijvig, roken meer en hebben vaker diabetes, hypertensie en dyslipidemie (19-32). Ze hebben ook vaker een familiale belasting voor diabetes en de aandoening gaat gepaard met een chronische verhoging van stresshormonen. Antipsychotica kunnen gewichtstoename induceren en leiden tot een verslechtering van verschillende CVZ-risicofactoren (31-44). Er is groeiende evidentie dat de veranderbare CVZ-risicofactoren ook meer voorkomen bij mensen met bipolaire stoornis, depressie en mensen die behandeld worden met antidepressiva (8, 9, 12, 22, 45-57) De literatuur met betrekking tot de effecten van medicamenten voor depressie of bipolaire stoornis op het CVZ-risico, zoals antidepressiva en stemmingsstabilisatoren, is voorlopig minder uitgebreid dan deze over antipsychotica (8, 46, 53, 54, 58, 59). Ondanks het verhoogd risico op diabetes en CVZ hebben een groot aantal mensen met ernstige psychiatrische stoornissen beperkte toegang tot algemene gezondheidszorg en minder mogelijkheden voor screening of preventie met betrekking tot het CVZ-risico dan zou verwacht worden in een niet-psychiatrisch zieke populatie (2-4, 60-61). Onderbehandeling van diabetes, hypertensie en dyslipidemie is beschreven bij mensen met schizofrenie (62). Het gebrek aan consensus over wie verantwoordelijkheid zou moeten nemen voor de algemene gezondheidsnoden van psychiatrisch zieke mensen heeft geleid tot een continue faling in het aanbieden
van aangepaste diensten en voorzieningen. Psychiaters en eerstelijnsgezondheidswerkers zouden een actieve rol moeten spelen om te verzekeren dat mensen met psychiatrische stoornissen niet benadeeld worden op het domein van screening en preventie. Maatregelen zijn nodig om ervoor te zorgen dat deze populatie
een evaluatie en aanpak krijgt voor CVZ-risico en diabetes als onderdeel van de zorg. Wanneer dit nodig is, moet door cardiologen, diabetologen, andere specialisten en gespecialiseerde verpleegkundigen specialistische zorg worden voorzien. De doelstellingen van de European Psychiatric Association (EPA), de European Association for the Study of Diabetes (EASD) en de European Society of Cardiology (ESC) zijn het terugdringen van CVZ-risico, het verbeteren van de diabeteszorg, het verhogen van de algemene gezondheid en het welbevinden van mensen met ernstige psychiatrische stoornissen (1). Dit moet de belasting door fysieke aandoeningen voor zowel de patiënt, zijn familie en gezondheidsvoorzieningen verminderen. Dit statement van de EPA, in overleg met de EASD en de ESC, is gebaseerd op een review van de beschikbare evidentie die aantoont dat psychiatrisch zieke mensen een hoger risico hebben op CVZ en diabetes. De geformuleerde richtlijnen zijn gebaseerd op de richtlijnen van de EASD en de ESC (63).

Wie heeft er een verhoogd risico en waarom?

Cardiovasculaire ziekte

Epidemiologisch onderzoek toont consistent een verhoogde aan CVZ gerelateerde mortaliteit bij mensen met schizofrenie, bipolaire stoornis of depressie (5-8, 10, 11, 13,17, 18, 45, 64-66). Een recente meta-analyse van 37 studies uit 25 verschillende landen, met bijna 23.000 sterfgevallen, toonde aan dat de mediane „standardised mortality rate” (SMR) voor alle doodsoorzaken bij mensen met schizofrenie 2,58 bedraagt (90%-quintielen: 1,18-5,76) (2,41 voor alle natuurlijke doodsoorzaken (90%-quintielen: 0,99-4,10), 7,5 voor alle onnatuurlijke dood (90%-quintielen: 5,56-12,73)) (7). De mediane SMR voor CVZ was 1,79 (90%-quintielen: 1,11-3,60). De SMR voor alle doodsoorzaken steeg gedurende de jaren zeventig, tachtig en negentig van de vorige eeuw van 1,84 naar 2,98 tot 3,20. Dit bewijst een toenemende ongelijkheid en een groeiend mortaliteitsgat doorheen de tijd. Bij mensen met een affectieve stoornis zijn gelijkaardige resultaten gevonden, met een algemene SMR van 1,23-2,5 (45). In een onderzoek bij 400 mensen met depressie, die tussen 34 en 38 jaar werden gevolgd, bedroeg de SMR voor coronaire hartziekte 1,61 (95%-betrouwbaarheidsinterval (95%-BI): 1,31-3,54). In vergelijking met vrouwen in de algemene bevolking liepen depressieve vrouwen een verhoogd risico van overlijden aan coronaire hartziekte (SMR: 1,7; 95%-BI: 1,34- 2,14), terwijl depressieve mannen vooral een verhoging hadden voor overlijden aan een cerebrovasculair of vasculair accident (SMR: 2,21; 95%-BI: 1,29-3,54). De „Epidemiological catchment area study”, een 13 jaar durende
follow-upstudie van een representatieve steekproef van de Amerikaanse bevolking, toonde een 4,5 keer verhoogd risico op een myocardinfarct bij patiënten met
een depressie (67, 68). De oorzaken van deze verhoging van CVZ zijn multifactorieel en omvatten genetische en levensstijlfactoren. Mensen met schizofrenie, bipolaire stoornis of depressie hebben een een- tot vijfmaal hogere prevalentie van veranderbare CVZ-risicofactoren zoals obesitas, roken, diabetes, hypertensie en dyslipidemie (tabel 1) (8-9, 14-15, 20, 25, 27, 29-33, 37, 39-44, 46, 69-74). Bij de start van de „Clinical antipsychotic trials of intervention effectiveness”(CATIE)-studie had ongeveer 1 op 3 patiënten een metabool syndroom. 68% van de patiënten in de studie rookte, in vergelijking met 35% in een controlegroep van dezelfde leeftijd en geslacht, en 13% van de patiënten had diabetes in vergelijking met 3% in de controlegroep en 27% had hypertensie tegenover
17% in de controlegroep (28). In een meta-analyse van 12 studies over hypertensie bij mensen met ernstige psychiatrische stoornissen bedroeg de risicoratio 1,11 (95%-BI: 0,91-1,35) voor hypertensie. Een systematische analyse van 11 studies over dyslipidemie toonde dat de totale cholesterol niet hoger was (gestandaardiseerd gemiddeld verschil -0,10 (- 0,55-0,36)), maar verschillende studies vonden een lagere HDL-cholesterol en verhoogde triglyceriden (16).
Een verhoogd risico voor overgewicht/obesitas en diabetes is ook aangetoond bij mensen met stemmingsstoornissen (8, 22, 46, 48, 49, 52-54, 74). Ondanks de hoge prevalentie van CVZ-risicofactoren is er duidelijke evidentie voor onderdetectie en onderbehandeling. In de CATIE-studie kreeg 88% van de patiënten met een ernstige dyslipidemie geen behandeling. Bij mensen met hypertensie was dit 62% en zelfs 32% van de patiënten met diabetes kreeg geen behandeling (62). Recent werden vergelijkbare cijfers van onderbehandeling gevonden in een Europese studie in 12 landen, met 2.463 mensen met schizofrenie: 10,9% werd behandeld voor hypertensie, 7,1% voor afwijkende lipiden en 3,5% voor diabetes, terwijl een bloedonderzoek bij 26% diabetes toonde en ernstige dyslipidemie bij 70% (23, 26). Onbehandelde hypertensie werd bij 39% van de patiënten gevonden. Een ongezonde levensstijl met slechte voedingsgewoonten en een sedentaire levensstijl dragen zeker bij tot het verhoogde risico. Mede door de gewichtstoename en andere metabole afwijkingen geïnduceerd door sommige tweedegeneratieantipsychotica (TGA’s) is het niet eenvoudig de relatieve bijdrage van de aandoening op zich of de behandeling ervan te onderscheiden (30, 31, 33, 39-42). Een grote Belgische prospectieve studie toont aan dat mensen met schizofrenie al vrij vroeg na de aanvang van de stoornis belangrijke metabole afwijkingen vertonen (72). Afwijkingen van de cholesterolwaarden waren in de eerste jaren van de aandoening al aanwezig bij 27% van de patiënten; dit liep op naar 61% bij mensen met een
langere ziekteduur. Andere studies tonen een veranderde lichaamssamenstelling tijdens de eerste episode met meer intra-abdominaal vet in verhouding tot subcutaan vet, wat een onafhankelijke risicofactor blijkt te zijn voor de ontwikkeling van CVZ (75-78). Dit laatste wijst op het bestaan van metabole veranderingen vóór er sprake was van de mogelijke invloed van farmacologische behandeling en ondersteunt de hypothese dat metabole veranderingen een inherent deel zijn van de psychotische stoornis, waarbij socio-economische en mogelijk genetisch biologische factoren een rol spelen (30, 39-42). Ontregeling van de hypothalamus-hypofyse-bijnierschorsas (HPA-as) en immunologische veranderingen, zoals veranderde cytokine-expressie, worden vaak geobserveerd bij depressie en psychose (8, 47, 79-81). Deze mechanismen kunnen betrokken zijn in de pathogenese van CVZ en zouden kunnen helpen om te begrijpen waarom een psychiatrische stoornis op zichzelf kan leiden tot een verhoogd CVZ-risico. Daarbovenop lijkt het of er een rechtstreeks effect optreedt van antipsychotische medicamenten op de ontwikkeling van diabetes, alsook op een rechtstreeks negatief effect op de ontwikkeling van CVZ-risicofactoren (30, 31, 39-42, 82).

Diabetes (pag 3)

1 Universitair Psychiatrisch Centrum K.U.Leuven Campus Kortenberg.
2 Department of Epidemiology and Biostatistics and the EMGO
Institute for Health and Care Research, VU University Medical
Centre, Amsterdam, The Netherlands.
3 National Heart and Lung Institute Cardiovascular Science, Imperial
College, Charing Cross Campus, London, United Kingdom.
4 Department of Psychiatry, Social Psychiatry and Psychotherapy,
Hannover Medical School, Hannover, Germany.
5 Endocrinology & Metabolism, Developmental Origins of Health
and Disease, School of Medicine, University of Southampton,
Southampton, United Kingdom.
6 Department of Psychiatry Ludwig-Maximilians-University,
Munich, Germany.
7 Correspondentieadres: prof. dr. M. De Hert, Universitair Psychiatrisch
Centrum K.U.Leuven campus Kortenberg, Leuvensesteenweg
517, 3070