Delier

Cognitieve stoornissen: Delier, delirium, delirant

Kenmerken
Een prominent kenmerk zijn de zeer sterk fluctuerende symptomen. Vaak treden ze vooral ’s nachts op de voorgrond. Nachtelijke onrust bij bejaarden kan wijzen op het bestaan van een delirante toestand. De delirante patiënt is weliswaar vaak onrustig maar dit hoeft lang niet altijd het geval te zijn. Vooral bij bejaarden komen stille delieren voor, die soms zeer moeilijk te onderscheiden zijn van een depressieve toestand. In twijfelgevallen kan het elektro-encefalogram een belangrijk hulpmiddel zijn (in de acute fase van het delier vindt men vertraging van het alfatritme)

Diagnostische criteria van delirium (DSM III-R)
1) Afgenomen vermogen om de aandacht voor prikkels uit de omgeving vast te houden (vragen moeten worden herhaald omdat de aandacht afdwaalt) en om de aandacht op een adequate manier te richten op nieuwe prikkels van buitenaf (bv patiënt blijft antwoord op een vorige vraag beantwoorden).
2)  Gedesorganiseerd denken zoals blijkt uit van de hak op de tak springen of onsamenhangend spreken.

Ten minste 2 van de volgende verschijnselen

.  Verlaagd bewustzijn, bv moeite om wakker te blijven tijdens het onderzoek
.  Perceptiestoornissen, zoals illusies, hallucinaties, of verkeerde interpretaties.
.  Stoornissen in de slaap-waakcyclus bv slapeloosheid of sufheid overdag
.  Toe of afgenomen psychomotorische activiteit
.  Desoriëntatie in tijd, plaats en persoon
.  Geheugenstoornissen, vooral het onvermogen om nieuwe kennis aan te leren.

Klinische verschijnselen ontstaan in korte tijd (meestal in uren of dagen) waarvan de ernst in het verloop van de dag wisselt.

Een cliënt met een stil delier kan ook hallucinaties hebben. Hij kan dan angstig worden, maar kan het niet uiten. In hun verwardheid kunnen dergelijke cliënten zichzelf schade toebrengen, bijvoorbeeld omdat ze niet meer weten dat ze in bed moeten blijven liggen, of niet begrijpen dat ze een infuus in hebben. Ze hebben de neiging te gaan plukken aan de lijnen of de dekens.
Bij delirante cliënten kan de stemming sterk wisselen: radeloosheid, dan weer apathisch, angstig of somber, soms zijn ze vijandig en geprikkeld, en heel soms euforisch.

Een delier is een toestandsbeeld dat in korte tijd ontstaat (uren tot dagen), waarbij de patiënt vaak verward en angstig is. Daarnaast bestaat onrust of, in geval van een stil delier, juist apathie en verlies van initiatief. Het bewustzijn is wisselend gestoord. Er is per definitie een onderliggend somatisch lijden.

Meestal duurt een delier enkele dagen tot weken, afhankelijk van het onderliggend lijden en de mogelijke beïnvloedbaarheid daarvan. Hoewel het delier in principe een voorbijgaande aandoening is, vindt bij cognitief kwetsbare patiënten niet altijd volledig herstel plaats. Het delier is op zich een uiting van ernstige somatische problematiek.

Een delier kan een uiterst beangstigende ervaring zijn, mogelijk te vergelijken met aanhoudende nachtmerries. Patiënten zullen dit echter niet altijd kunnen vertellen, omdat na (eventueel) herstel er een amnesie voor het gebeurde kan bestaan. Soms herinneren patiënten zich echter de meest vreselijke beelden. In ieder geval is het voor de omgeving een zeer nare ervaring. Het eenmaal meemaken van een angstig/delirant verlopen sterfbed kan bij naasten en familie een onuitwisbare indruk achterlaten, die op zijn beurt de beeldvorming bepaalt van het eigen ziek zijn en sterven.
Ook voor de behandelende arts kan een delier zeer verontrustend zijn. Zeker wanneer het beeld niet direct herkend wordt en bijvoorbeeld voor de gevolgen van pijn wordt aangezien, ligt een verhoging van pijnmedicatie (in het bijzonder van opioïden) voor de hand. Tot overmaat van ramp kan het delier dan juist verergeren. Het optreden van een delier is een prognostisch ongunstig verschijnsel.

Het is niet gemakkelijk om psychische syndromen waarbij angst en agitatie (opgewonden irritatie) op de voorgrond staan te onderscheiden van een delier in engere zin. Vooral aandachtstoornissen, eventuele bewustzijnsdalingen, het verwarde denken en het typische beloop evenals de fluctuatie van symptomen zijn belangrijke differentieeldiagnostische kenmerken.

Het delirium is een veel voorkomende, vermoedelijk zelfs de meest frequente psycho-organische stoornis. Toch zijn er geen algemene epidemiologische gegevens over bekend. Het treedt veelvuldig op in ziekenhuizen en verpleegtehuizen. Tot 40% van de geriatrische patiënten zou gedurende het verblijf in het ziekenhuis een delirante periode doormaken.

Behandeling

De behandeling van een delier richt zich op drie zaken:

  1. Behandeling van de somatische aandoening en de medicatie evauleren.
  2. Behandeling van het delier zelf. Met medicatie kunnen de onrust, angst, waanideeën en hallucinaties worden bestreden.
  3. Inzetten van ondersteunende maatregelen zoals als een klok om het besef van tijd te verbeteren. Het besef van realiteit wordt verbeterd door vertrouwde voorwerpen, personen of foto’s in de buurt. Houd eventuele bril of gehoorapparaat bij de hand. Geef voorlichting aan de familie en zorg ervoor dat de cliënt goed eet of drinkt.

De periode dat een delier duurt, kan variëren van enkele uren tot enkele dagen en soms enkele weken. De duur is niet alleen afhankelijk van de ernst van de onderliggende somatische aandoening, maar ook van de toestand van de cliënt. Als het delier wordt uitgelokt door beschadiging van de hersenen zelf, kan herstel lang op zich laten wachten of is er geen herstel meer mogelijk.

Pathogenese:

De pathogenese(8) van het delier is een diffuse, metabole(9) ontregeling van het cerebrum (grote hersenen), vooral van de hersenstam, meestal door extracerebrale factoren van metabole, chemische, infectieuze of traumatische aard. Volgens meer moderne inzichten kunnen echter ook angst en sensorische deprivatie bij somatische kwetsbare personen een delier uitlokken (zoals op de intensive care afdeling van een ziekenhuis)

Risicofactoren:

– hoge leeftijd
– een beschadiging van de hersenen
– het bestaan van een slechte lichamelijke toestand (bv door ondervoeding of uitdroging)
– het bestaan van een verslaving of het gebruik van multipele geneesmiddelen:
– het reeds eerder hebben doorgemaakt van een delier.
– Het bestaan van een chronische angst alsmede het verkeren in een vreemde omgeving.

In de praktijk komt men het delier vaak tegen bij dementie;

Als gevolg van medicatie (bv het anticholinergisch delier bij tricyclische antidepressiva waarbij vooral de warme en droge huid een opvallend kenmerk is)
Na een operatie; na een trauma capitus (hoofdletsel),
Bij een infectie; bij een hartinfarct of een cerebrovasculair accident (cva):
Als gevolg van alcoholonthouding; bij verslaving; als gevolg van deficiënties (tekorten); bij metabole en endocriene ziekten.

Bij kinderen en adolescenten vind men vooral bij infectieziekten, trauma’s, intoxicaties e.d. als oorzaak. Op middelbare leeftijd zal het vooral gaan om onthoudingsverschijnselen, om begeleidingsverschijnselen van allerlei lichamelijke ziekten van cardiovasculaire of endocriene aard, of gevolgen van intoxicaties e.d.

Op oudere leeftijd zal men vooral delieren aantreffen als gevolg van dementie, cerebrovasculaire stoornissen en bepaalde vormen van medicatie.

Maligne neuroleptisch (neuroleptica) syndroom

Een beeld dat veel overeenkomsten vertoond met het delier en misschien wel als een bijzondere vorm moet worden beschouwd is het maligne neuroleptisch syndroom, ook wel delirium acutum genoemd. Het centrale kenmerk is een extrapiramidaal beeld(1), hypertonisch(2), sterke tremor(3) gepaard gaande met hoge koorts.

Verder treden sterk in intensiteit wisselende aandachtsstoornissen, verwardheid en hallucinaties op. Men vindt voorts tachycardie(4), tachypnoe(5) labiele bloeddruk, sterke speekselafscheiding en hevig transpireren. Bij bloedonderzoek verhoogd creatininegehalte, leukocytose(6), myoglobinemie, verhoogde cpk en gestoorde leverenzymen.

Het kan optreden bij behandeling met neuroleptica(7) (dus niet alleen bij leponex, ook bij andere middelen). Lichamelijk ziek zijn is daarbij een predisponerende factor.

Een MNS is een bijzonder gevaarlijke situatie. Tempen, bloeddruk meten en hartslag in de gaten houden is dus van cruciaal belang. Voor verpleegkundigen en verzorgenden is het van groot belang direct bij de arts te melden dat er een vermoeden is van of aanwijzingen voor een delier of maligne neuroleptica syndroom.

Verklaring van enkele termen:

(1) Extrapiramidaal: alle hersendelen buiten de piramidebaan. De piramidebaan is de grote uitvalsweg die vanuit de motore hersenschors bewegingsopdrachten doorgeeft om de spieren te activeren, zodat je de geplande beweging daadwerkelijk uitvoert
(2)Hypertonisch: verhoogde bloeddruk
(3)Tremor: trillingen (bijvoorbeeld van de handen, benen)
(4)Tachycardie: hartritmestoornis, te snel kloppend hart
(5)Tachypnoe: zeer snel ademen (geen hyperventilatie)
(6)Leukocytose: sterke toename van witte bloedcellen
(7)Neuroleptica: anti-psychotica (medicatie tegen psychoses zoals leponex, haldol, zyprexa etc)
(8)Pathogenese: het stapsgewijze ontstaan, ontwikkelen en verloop van een aandoening of ziekte.
(9)ontregeling van het zuur-base evenwicht in het bloed (acidose, alkalose)

Bron:
Handboek psychopathologie deel1
Vandereycken, Hoogduin en Emmelkamp
Bohn, Staffleu en van Lochum
www.BTSG.nl

You may also like...

Geef een reactie