Depressie of depressiviteit


Een depressieve stemming komt tot uitdrukking in de verbale sfeer, niet alleen in termen van verdriet of somberheid. De patiënt drukt zich ook uit in termen als wanhopig, hopeloos, moedeloos, uitzichtloos, down of anderzins. Daarnaast bestaat de mogelijkheid dat hij of zij zich niet zozeer somber of verdrietig voelt, maar apatisch, lusteloos, uitgeblust, zonder belangstelling, leeg. De klacht is dan dat het gevoelsleven verarmd is, leeg zelfs, en dat er een onvermogen bestaat emotioneel te reageren bij de ontmoeting met dierbare naasten, bij anders zoveel vreugde of ontroering verschaffende bezigheden of bij de confrontatie met dingen die vroeger eenvoudige genoegens verschaften. Het doet er allemaal niet meer toe. De paradox van dit gebrek aan gevoel is dat het een zeer sterke emotionele kwelling oplevert, een gevoel van intense verlatenheid, spanning en angst.

Kenmerken van een depressieve stoornis:

1)  Depressieve stemming (of geprikkeldheid bij kinderen en adolescenten) gedurende vrijwel de gehele dag, bijna iedere dag, ofwel door de persoon zelf zo ervaren dan wel door zijn omgeving opgemerkt.

2)  Aanzienlijke vermindering van interesse voor of genoegen aan alle, of bijna alle activiteiten, gedurende vrijwel de gehele dag, bijna elke dag, of door de persoon zelf zo ervaren of door zijn omgeving waargenomen.

3)  Onopzettelijk gewichtsverlies of toename, of een afname c.q. toename van de eetlust.

4)  Slaapklachten: of wel niet voldoende kunnen slapen ofwel de gehele dag of een belangrijk deel van de dag futloos in bed blijven liggen en slapen.

5)  Psychomotore gejaagdheid of geremdheid (observeerbaar voor anderen, niet slechts subjectieve gevoelens van rusteloosheid of traagheid)

6)  Vermoeidheid of verlies van energie.

7)  Gevoelens van waardeloosheid, of ernstige en/of  inadequate schuldgevoelens; een ernstige c.q. inadequate pessimistische beoordeling van de eigen situatie, de eigen lichamelijke gezondheid of de toekomst.

8)  Vermindering van het vermogen om te denken, zich te concentreren, of besluiteloosheid, door de persoon zelf ervaren of door de omgeving geobserveerd.

9)  Gevoelens van wanhoop, gedachten aan zelfmoord, fantasieën over zelfmoord, zonder specifieke plannen, een zelfmoordpoging (TS, tentamen suicide) of een specifiek plan tot zelfmoord.

De patiënt ziet zichzelf, de wereld, het verleden en de toekomst door een verduisterde bril. De zelfwaardering is aangetast: ik ben onwaardig, slecht, schuldig, ben dat altijd geweest en zal dat altijd zijn. Ik heb de wereld niets te bieden en de wereld mij ook niet. Ik kan wel iets ondernemen maar het loopt toch op niks uit. Besluiteloosheid, passiviteit en afhankelijkheid liggen in het verlengde hiervan.

Een andere uitloper is het bezig zijn met de dood, variërend van een verlangen spontaan te mogen sterven, tot plannen voor suicide een daadwerkelijke pogingen. Verder is er sprake van concentratieverlies, verminderde geheugenfunctie, vertraging van het denken, enz. Dit gaat zo ver dat een intelligentietest ten tijde van een depressieve periode een forse intellectuele inperking laten zien.

De depressieve stoornis heeft ook effect op andere nivo’s van functioneren. Naast geestelijke futloosheid is er ook vaak sprake van lichamelijke vermoeidheid zonder dat hier een duidelijke reden voor is. De geestelijke lusteloosheid, het gebrek aan interesse en het onvermogen te genieten vinden hun parallel in een gebrek aan eetlust, die soms tot sterke vermagering kan leiden, en een verminderde of afwezige sexuele belangstelling, ten gevolge waarvan impotentie en anorgasmie kunnen ontstaan.

Ten slotte zijn daar nog de slaapstoornissen. Onvermogen om in te slapen, het veelvuldig wakker worden, en soms het vroege ontwaken zijn allen kenmerkend voor een depressie. Merkwaardig genoeg is er soms ook sprake van het tegengestelde: moeite om wakker te blijven en een overmatige slaapduur.

De depressieve episode:

Het kernsymptoom van de depressieve episode is de sombere, gedaalde stemming. Daarnaast wordt ook een verminderde interesse of een verminderd vermogen om plezier te kunnen beleven aan zaken die de patiënt voorheen wel prettig vond (anhedonie), als kernsymptoom beschouwd. Soms staat het interesseverlies of het verlies om plezier te kunnen beleven zelfs meer op de voorgrond dan de somberheid. Andere symptomen die gelden als kenmerken van een depressieve episode zijn een vermindering of juist toename van de eetlust en het gewicht, verstoring van het slaappatroon, veranderingen in de psychomotoriek (remming of agitatie) vermoeidheid of verlies van energie, zelfverwijt en schuldgevoelens, een verminderd concentratievermogen of besluiteloosheid en gedachten aan dood en suïcide.

Om van een depressieve episode te kunnen spreken dienen diverse van deze symptomen ten minste twee weken te bestaan. De klachten moeten alle of bijna alle dagen aanwezig zijn, waarbij de ernst wel over de dag kan variëren (bijv. ’s morgens zijn er meer klachten dan ’s avonds: dagschommeling). Andere emotionele (affectieve) symptomen, naast de somberheid en de anhedonie, zijn gevoelens van angst en paniek, irritatie, piekeren, depersonalisatie en verminderde sexuele gevoelens. Angstgevoelens komen bij depressies veel voor. Soms is er sprake van echte paniekaanvallen, in andere gevallen gaat het om een meer diffuse angst. Er kunnen daarnaast ook lichamelijke angstverschijnselen optreden zoals hartkloppingen, overmatig transpireren, trillen en beven.

Het verminderde concentratievermogen kan zich onder meer uiten in problemen met lezen of een onvermogen om goed te kunnen studeren. In een meer ernstige vorm kunnen mensen zelfs geen televisieprogramma’s volgen. De concentratiestoornissen kunnen ook gepaard gaan met geheugenproblemen. Besluiteloosheid kan ook voorkomen bij mensen die daar normaal gesproken niet of nauwelijks last van hebben. Eenvoudige alledaagse beslissingen worden dan grote problemen: iemand kan er een uur over doen te kiezen welke kleren te dragen.

De ernst van de veelvuldig bij depressies optredende schuldgevoelens is soms ernstig te bepalen. Wanneer iemand zich schuldig voelt over zaken die in het verleden verkeerd zijn gelopen is het van belang te vragen of iemand zich daar voorafgaand aan de depressie, bijvoorbeeld een jaar geleden ook al schuldig over voelde. Soms zijn de schuldgevoelens zo pathologisch dat er sprake is van schuld- of zondewanen.

Gedachten aan dood en suïcide komen bij depressies vaak voor. Omdat suïcide hét grote risico vormt bij depressies is het belangrijk hier altijd naar te informeren en dit te bespreken. Veel mensen schamen zich voor deze gedachten en ze worden daarom ook vaak niet spontaan gemeld.

De schuldgevoelens en de doods- of suïcidegedachten worden wel cognitieve symptomen van de depressie genoemd. Op psychologisch niveau hangen ze vaak samen met de emotionele symptomen. Zo kan bijvoorbeeld het ontbreken van gevoelens voor anderen de patiënten versterken in zijn overtuiging dat hij niets waard is, schuldgevoelens vergroten en de wanhoop hierover doen toenemen.

Bij veel patiënten komen ook veel lichamelijke symptomen voor. Zo is de eetlust en de smaak bij veel depressieve patiënten verminderd. Dit kan gepaard gaan met een verminderde voedselinname en met gewichtsverlies. In sommige gevallen kan het gewichtsverlies dramatisch zijn, tot tientallen kilo’s in enkele maanden tijd. Het kan echter ook zo zijn dat men minder eet zonder dat men afvalt, omdat bij een depressie ook de lichamelijke activiteit verminderd kan zijn. Bij een minderheid van de patiënten is overigens sprake van toegenomen eetlust en gewichtstoename.

Slaapstoornissen zijn een algemeen voorkomend symptoom bij depressies. Meestal gaat het om een vermindering van slaap, waarbij sprake kan zijn van moeilijk inslapen, moeilijk doorslapen en vroeg wakker worden. Soms is echter sprake van een toegenomen slaap.

Ook veranderingen in de psychomotoriek komen bij depressies vaak voor. Het kan hierbij gaan om remming en/of agitatie. Onder psychomotore remming word een vertraging van het spreken en bewegen verstaan, zoals lange tijd stil zitten of liggen in een verstarde mimiek. Bij psychomotore agitatie is sprake van meer en vooral onrustig bewegen. Iemand kan dan met een rusteloos, verwrongen gelaat heen en weer lopen. Tijdens een gesprek kan de patiënt maar moeilijk blijven zitten. Het is mogelijk dat agitatie en remming tegelijkertijd of snel afwisselend bij dezelfde patiënt voorkomen. Ook is agitatie soms moeilijk te onderscheiden van angstsymptomen, terwijl er tevens tegelijkertijd sprake kan zijn van angst en van agitatie.

Naast de genoemde lichamelijke klachten voelen veel patiënten zich lichamelijk moe en uitgeput. Daarnaast kunnen seksuele gevoelens verminderd of verdwenen zijn. Soms leiden de lichamelijke klachten er toe dat de patiënt sterk gericht raakt op zijn lichamelijke klachten en deze als verontrustend ervaart. Men spreekt dan van hypochondere preoccupatie, die soms overgaat in een hypochondere waan.

De dagschommeling is geen symptoom op zich, maar een patroon in het verloop van de symptomen, waarbij de ernst wisselt over de dag. Indien een dergelijk patroon aanwezig is, dan is het meestal zo dat de toestand ’s morgens het ergst is en in de loop van de dag verbetert. Soms echter is het verloop juist andersom (omgekeerde dagschommeling)

Naast de min of meer ernstige depressieve episode kunnen ook relatief minder ernstige depressieve episoden worden onderscheiden, zoals de dysthyme stoornis en de depressieve stoornis ‘niet ander omschreven (NAO). Hierbij is wel sprake van depressie maar niet in die mate dat voldaan word aan de criteria van een depressieve episode.

Behandeling

De behandeling van depressie is afhankelijk van de mate waarin iemand depressief is. Milde tot matig ernstige depressies kunnen goed met psychotherapie of antidepressiva behandeld worden. Interpersoonlijke psychotherapie en cognitieve gedragstherapie zijn even effectief als medicijnen. Dit is inmiddels ook aangetoond voor steunende psychodynamische psychotherapie. Het zal afhangen van de voorkeur van de patiënt en de behandelaar voor welke therapievorm (praten of pillen) wordt gekozen. In de meeste van dergelijke gevallen zullen de patiënten kunnen doorwerken en leidt de depressie niet tot ernstige problemen in de relaties van de patiënt. Cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie kunnen niet door iedereen worden uitgevoerd. Of hiervoor wordt gekozen zal dus ook van de deskundigheid van de behandelaar afhangen.

Bij ernstige depressies:

Ernstige depressies dienen bij voorkeur met medicijnen of met elektroconvulsieve therapie (ECT), ook wel elektroshock therapie genoemd, behandeld te worden. Psychotherapie alleen is bij ernstige depressies onvoldoende werkzaam. Dat neemt niet weg dat er toch veel te bespreken zal zijn! Het behandelingsschema, dat wil zeggen welke medicijnen men gebruikt bij behandeling van een depressieve stoornis en in welke volgorde, is in Nederland goed uitgewerkt. Er bestaan daarvoor richtlijnen opgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en door het Nederlands Huisartsengenootschap. Deze richtlijnen zijn niet helemaal gelijk, maar het verschil zit in de details. Wanneer deze stappen zorgvuldig worden uitgevoerd, kan de grote meerderheid van de patiënten met een depressie worden geholpen.

Behandeling met medicijnen vermindert niet meteen de klachten: ongeacht welk medicijn wordt gebruikt, duurt het ongeveer twee weken tot de patiënt of zijn omgeving merkt dat de klachten afnemen. Na 4-6 weken behandeling zijn de klachten bij 70% van de patiënten met de helft afgenomen; wanneer een nepmedicijn (placebo) wordt gegeven, verbetert 30-40% van de patiënten. Bij patiënten met een ernstige vorm van depressie (melancholische of psychotische vorm) is het effect van placebobehandeling overigens aanzienlijk geringer. Het maximale effect van de medicijnen wordt pas na 3 maanden behandeling gezien.

Bij ernstige depressies die niet verbeteren:

Lithium

Wanneer (de oude of nieuwe) antidepressiva in de goede dosering worden gebruikt, zal, als aangegeven, ongeveer 60-70% van de patiënten na 6 weken behandeling een duidelijke verbetering vertonen. Tussen de 30 en 40% van de patiënten zal in eerste instantie dus niet duidelijk baat hebben bij een antidepressief medicijn, ook al is genoeg gegeven voor een duur van tenminste 4-6 weken. Bij patiënten die een gedeeltelijke verbetering op het antidepressieve medicijn hebben vertoond, helpt het soms de klachten (verder) te verminderen door toevoeging van lithium. Hoewel lithium meestal voor de behandeling van manisch-depressieve patiënten wordt gebruikt, vindt het hier een toepassing voor de behandeling van louter depressieve patiënten. Als de toevoeging van lithium werkt, is dit binnen twee tot drie weken merkbaar door een duidelijke vermindering van de depressieve klachten.

MAO-remmers Wanneer de toevoeging van lithium aan oude of nieuwe antidepressiva niet heeft geholpen, is de volgende stap de toepassing van zogenaamde mono-amine-oxidase (MAO) remmers. Aan deze middelen, hoewel goed werkzaam bij patiënten die niet verbeteren op de bovengenoemde behandelingen, kleven nogal wat nadelen. De voornaamste is dat in combinatie met het gebruik van bepaalde voedingsmiddelen, zoals Chianti wijn, oude kaas en bepaalde noten, plotselinge stijging van de bloeddruk kan ontstaan waardoor hersenbloedingen kunnen optreden. Voorschrijven van deze middelen is dan ook voorbehouden aan artsen die daar ervaring mee hebben en alleen te gebruiken door patiënten die een strikt dieet kunnen (vol)houden.

Wanneer patiënten gedeeltelijk reageren op de behandeling met MAO-remmers, kan ook hier lithium worden toegevoegd zoals hierboven beschreven. Indien ook hier geen verbetering op wordt waargenomen, is het tijd voor de overstap naar de volgende fase in de behandeling van depressie, namelijk de behandeling met Elektro Convulsieve Therapie (ECT) ook wel elektroshock therapie genoemd.

ECT (elektroconvulsietherapie)

De helft van de patiënten die de andere behandelingsstappen hebben doorlopen en daarop niet zijn verbeterd, blijkt baat te hebben bij ECT. Bij ECT wordt onder algehele narcose een korte stroomstoot gegeven op één of beide slapen. Hierdoor ontstaat een epileptische aanval, die echter niet kan worden gezien of worden gevoeld omdat de patiënt onder algehele narcose is. Het optreden van deze epileptische aanval is waarschijnlijk verantwoordelijk voor het verbeteren van de depressieve verschijnselen.

De behandeling bestaat uit twee tot drie keer per week een ECT, in totaal meestal omstreeks de 10 sessies. De eerste effecten worden soms al na twee sessies gezien. ECT is veilig en kan ook bij oudere en zelfs bij zwangere patiënten worden gegeven. De belangrijkste complicatie is (kortdurend) geheugenverlies rond de dagen van de ECT. Soms kan ook geheugenverlies optreden voor het grootste deel van de behandelingsperiode. Er zijn geen aanwijzingen dat er blijvend schade aan het geheugen (of de hersenen) wordt toegebracht. Aangezien bij ECT narcose noodzakelijk is, wordt het in ons land niet toegepast als eerste behandeling van depressies. Op het ogenblik wordt ECT voornamelijk gebruikt wanneer alle andere behandelingen hebben gefaald, of bij ernstige psychotische of suïcidaal-depressieve patiënten.

Wanneer het behandelingsprotocol zoals hierboven beschreven is, wordt uitgevoerd, zal 80-90% van de patiënten die aan een (ongecompliceerde) depressieve stoornis lijden, een aanzienlijke verbetering van hun klachten kunnen verwachten.

Melancholische vorm

De melancholische vorm dient met antidepressieve medicijnen te worden behandeld. Het behandelingsschema, dat wil zeggen welke medicijnen men gebruikt bij behandeling van een depressieve stoornis en in welke volgorde, is in Nederland goed uitgewerkt. Er bestaan daarvoor richtlijnen opgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en door het Nederlands Huisartsengenootschap. Deze richtlijnen zijn niet helemaal gelijk, maar het verschil zit in de details. Wanneer deze stappen zorgvuldig worden uitgevoerd, kan de grote meerderheid van de patiënten met een depressie worden geholpen. Psychotherapie zonder gebruik van antidepressiva is bij deze (ernstige) vorm van depressie een onvolledige behandeling.

Atypische vorm

Een atypische depressie wordt gekenmerkt door overmatig slapen, overmatig eten, gewichtstoename en overgevoeligheid voor afwijzing van anderen. Bij patiënten met een atypische depressie bestaat behandeling uit een serotonine opname remmer. Een andere keus is een van de MAO-remmers, omdat deze middelen werkzamer zijn bij een atypische depressie dan de overige antidepressieve medicijnen. Maar gemakkelijk toe te passen zijn zij niet.

Psychotische vorm

Bij een psychotische depressie heeft men keuze uit twee vormen van behandeling: een combinatie van een antidepressief en een antipsychotisch middel, of een ECT. Alleen een antidepressief middel is ontoereikend voor een psychotische depressie. Wat betreft de antidepressiva gaat de voorkeur voorlopig nog uit naar de oude antidepressiva, omdat van die middelen overtuigend is aangetoond dat zij bij psychotische depressie werkzaam zijn (bij de meeste nieuwere middelen is dit minder goed onderzocht). Welk antipsychoticum wordt gebruikt, is niet van wezenlijk belang. Behandeling met een antipsychoticum is niet zonder risico, gezien de kans op bijwerkingen, waarbij met name de bijwerkingen op lange termijn een probleem kunnen vormen.

Het risico van dergelijke nadelige lange termijn effecten bestaat bij ECT niet. Een bijkomend voordeel van ECT is dat het snel werkt hetgeen gezien de ernst van de psychotische depressies een uitkomst is. Vaak zijn dergelijke patiënten zeer verward, of hebben een hoog suïcide risico. Een snel effect is in die gevallen van belang: ECT is de snelst werkende behandeling voor (welke) depressie (dan ook). Op het ogenblik is gebruikelijk om een psychotische depressie in eerste instantie te behandelen met een combinatie van antidepressiva en antipsychotica en pas wanneer dit onvoldoende werkt ECT toe te passen. Er is echter, gezien de ernst van toestand veel voor te zeggen om de volgorde om te keren en ECT als eerste keus behandeling te beschouwen.

Winterdepressie

Depressies die in de wintermaanden voorkomen (en niet daarbuiten) kunnen in eerste instantie behandeld worden met lichttherapie. Lichttherapie bestaat uit een behandeling van 1-2 weken waarbij de patiënt elke dag één uur (‘s morgens of ‘s avonds maakt waarschijnlijk geen verschil) blootgesteld wordt aan een lichtsterkte van tenminste 2500 lux (10000 lux werkt mogelijk iets beter). Het lijkt dat de winterdepressie een gevolg is van te weinig zonlicht. Het corrigeren van dit tekort, ook als is het met kunstlicht, blijkt een werkzame behandeling voor dergelijke depressies.

Depressie bij een manisch-depressieve stoornis

Een depressie, bij een patiënt die lijdt aan een manisch-depressieve stoornis, wordt in eerste instantie behandeld met Lithium. Wanneer een depressie bij een patiënt met een manisch-depressieve stoornis wordt behandeld met een antidepressief middel bestaat namelijk de kans dat het “te goed” werkt, dat wil zeggen dat een hypomane of manische fase optreedt.

Wanneer eerst lithium wordt gegeven, hetgeen soms op zich al genoeg is voor verbetering van de depressieve klachten, zal het toevoegen van een antidepressivum veel minder vaak leiden tot een omslag naar een manische fase. Een ander risico bij het geven van een antidepressivum aan een patiënt met een manisch-depressieve stoornis is dat de manische en depressieve fases elkaar sneller gaan afwisselen. Anders gezegd, het geven van een antidepressivum zonder Lithium (of Tegretol of Depakine) aan een patiënt met een manisch-depressieve stoornis heeft het gevaar dat het de aandoening verergert.

Terugkerende depressies

Bij de helft van de patiënten die aan een depressie lijden, zal de depressie ooit terugkeren. Hoe meer depressies men heeft doorgemaakt, hoe groter de kans dat er later opnieuw een depressie zal optreden. Depressies zijn echter goed te voorkomen met antidepressieve medicijnen: doorbehandeling met antidepressiva voorkomt nieuwe depressies bij het grootste deel van de patiënten. Bij patiënten die vaak aan depressies lijden, zal zonder voortzetting van de behandeling 80% binnen twee jaar een nieuwe depressie doormaken; met doorbehandeling met antidepressiva is dit slechts 20%.

Wanneer na een eenmalige depressieve stoornis de klachten verdwenen zijn dient nog een jaar te worden doorbehandeld met dezelfde dosering waarop de klachten verbeterden. Wanneer eerder met de medicijnen wordt gestopt, is de kans op een nieuwe depressie binnen een jaar aanzienlijk. Na een jaar kan het middel zeer geleidelijk worden verminderd. Te snel dalen van de dosis verhoogt de kans op terugkeren van de depressie.

Wanneer de patiënt echter bekend is met terugkerende depressies, moet veel langer worden doorbehandeld met het antidepressivum wederom in dezelfde dosis als die gebruikt werd voor het behandelen van de depressie zelf. Of voortzetten van medicijnbehandeling zinvol is, hangt sterk af van de ernst van de eerder doorgemaakte depressies en de klachtenvrije periode tussen de depressies. Vanzelfsprekend zal men niet jarenlang met medicijnen doorbehandelen bij een patiënt waarbij de depressies worden gescheiden door klachtenvrije periodes van 10 jaar of meer. Daarentegen valt er veel voor te zeggen om gebruik van antidepressieve medicijnen voort te zetten wanneer depressies om de 2 tot 3 jaar optreden.

Soms bestaan er bij de patiënt karaktertrekken of problemen in of met de omgeving (spanningen op het werk, in het huwelijk) die wanneer zij niet behandeld of worden opgelost, de kans aanzienlijk vergroten dat een depressie (eerder) zal terugkomen. Behandeling met medicijnen zal daar dan weinig aan kunnen veranderen. Bij dergelijke situaties is het van groot belang dat deze problemen worden opgelost. Vaak hebben zij te maken met de manier waarop de patiënt zichzelf ziet of hoe met problemen uit de omgeving wordt omgegaan. Psychotherapie in de vorm van cognitieve therapie, gedragstherapie of psychoanalytische psychotherapie zijn voor deze patiënten onontbeerlijk ter voorkoming van nieuwe depressies.

You may also like...

Geef een reactie