Verpleegplan en Longitudinale rapportage, 1980

Het verpleegplan omvat een systeem waarbij planmatig en doelgericht de gegevens omtrent de verpleging van een patiënt worden vastgelegd. Het biedt houvast voor de verpleegkundigen.

Het doel ervan kan als volgt worden omschreven:

* Centrale bron van informatie bij interdisciplinaire besprekingen en teambijeenkomsten.

* Continu werkoverdracht; iedere betrokkene kan zich snel informeren

* Fouten worden voorkomen, omdat alle bijzonderheden bij elkaar staan.

* Het verloop van de behandeling kan geëvalueerd worden.

Bij het vastleggen van het verpleegplan wordt doorgaans gebruik gemaakt van formulieren. Er wordt onder meer onderscheid gemaakt tussen verpleegkundige anamnese, medicijnlijst, planningslijst, vochtlijst, afspraken voor onderzoeken, verleende vrijheden en (misschien wel het belangrijkste) de te verrichten verpleegkundigen handelingen.

Het is goed te bedenken dat de wijze van verslaglegging per instelling en vaak ook per afdeling varieert. Het verpleegplan wijzigt zich naarmate de patiënt langer in de inrichting verblijft en zijn toestand veranderd. In de beginperiode kan bijvoorbeeld in het plan de volgende informatie voorkomen:

Niet teveel van Mw. S. eisen; goed opletten op het vochtgebruik; moet ‘s middags een uurtje naar bed.

Na drie weken kan het volgende in het verpleegplan voorkomen:

Niet teveel op lichamelijke klachten ingaan; probeer de patiënte heel voorzichtig het inzicht te laten krijgen in het feit dat haar hoofdpijnklachten vooral bij spanning erger worden; ’s middags een uurtje wandelen in plaats van naar bed.

De planning voor de lichamelijke verzorging moet eveneens aan de orde komen. Op een geriatrische afdeling zal deze naar verhouding meer aandacht krijgen dan op een afdeling waar bijvoorbeeld neurotici verblijven.

Indien men doelgericht, planmatig, een patiënt wil verplegen, dan is een groot aantal basisgegevens – achtergrondinformatie – noodzakelijk. Bij een dergelijke planmatige verpleging komen naast de individuele gegevens, ook de gegevens van de andere behandelaars ter sprake. Eveneens dient men hierbij rekening te houden met de technisch instrumentele handelingen (bijv. injecties)

Hoewel overplaatsing van een patiënt naar een andere afdeling, ander ziekenhuis of verpleeghuis geen wezenlijk deel uitmaakt van het verpleegplan is het wel noodzakelijk ‘gegevens inzake de overdracht’ in het verpleegplan te vermelden. Dit geld mede voor de situatie dat de patiënt de inrichting verlaat en de nazorg word overgenomen door een collega in de extramurale gezondheidszorg (sociaal psychiatrisch verpleegkundige). Het is immers belangrijk dat de betrokkenen op de hoogte worden gesteld van hetgeen zich in de inrichting heeft afgespeeld en van de wijze waarop de behandeling kan worden voortgezet. Eigenlijk is het zo, dat tijdens de opname reeds aan de nazorg moet worden gedacht. Voor een goede nazorg is het onontbeerlijk dat men uit de vermelde gegevens voldoende informatie kan putten voor een vervolg op het in werking zijnde plan of een nieuw op te stellen plan.

Longitudinale rapportage:

Longitudinale rapportage is een verslaglegging over een langere periode. Onderwerpen van deze rapportage kunnen zijn:

* Het gedrag van één patiënt in zijn totaliteit

* Eén of verscheidene aspecten van het gedrag van één patiënt.

* De relaties binnen een groep patiënten.

Uit het voorgaande blijkt dat van een patiënt zowel gegevens kunnen worden geregistreerd over zijn optreden als individu (individueel verslag) als over zijn gedragingen als deelnemer van een groep (groepsverslag)

Voorbeeld:

Met betrekking tot patiënt X is in individueel rapport opgemerkt dat hij goed met Mw Y kan opschieten. In een groepsverslag komt echter naar voren, dat hij alléén met Mw X goed kan opschieten.

Aan deze constatering is nog toegevoegd hoe zij elkaar beïnvloeden en de overige groepsleden links laten liggen.

Na deze inleidende opmerkingen kan voor longitudinale rapportage de volgende definitie worden gegeven:

Longitudinale rapportage is een vorm van rapportage, waarbij één onderwerp wordt – of verscheidene onderwerpen worden – gevolgd, dan wel een rapportage, waarbij gedurende geruime tijd één patiënt – of een groep patiënten – met alle wetenswaardigheden worden beschreven.

Ten aanzien van deze rapportage zullen dag- cq weekrapporten als uitgangspunt dienen. Voordat tot het schrijven van het rapport word overgegaan moet de verpleegkundige de rapporten over de betreffende periode goed doorlezen. Men dient zich te oriënteren inzake de hoofdlijnen.

Bij het maken van de samenvatting is de informatie welke in het logboek (afsprakenboek) voorkomt, onmisbaar. De gegevens die in het logboek zijn aangetekend zullen onder meer bestaan uit afspraken met betrekking tot de latere zelfstandigheid (vrijheden), het verblijf elders tijdens weekenden, bijzondere afspraken, dagprogramma’s en medicijngebruik. Over het algemeen wordt van alle gegevens, welke een (onderzoek-) technische en praktische aard hebben, in het logboek aantekening gehouden.

Wanneer de samenvatting tot stand is gekomen, bestaat er de mogelijkheid deze te vergelijken met die van de voorafgaande periode. Tijdens zo’n vergelijking kan men vaststellen welke veranderingen zich hebben voltrokken; daaruit kan men dan zijn conclusies trekken. Wanneer ernaar word gestreefd tijdens het samenvatten één bepaalde ordening aan te houden, zal het vergelijken van de rapporten systematisch kunnen geschieden.

Men dient te proberen om in de verslaglegging niet wijdlopig te worden. Het is immers niet de bedoeling dat er een fraai verhaal tot stand komt, maar dat er een duidelijk beeld gegeven word.

A – Doelstellingen

Bij Longitudinale rapportage is een vijftal doelen te onderscheiden:

Het tot stand brengen van een overzicht en het verkrijgen van inzicht in het behandelingsproces

  • Het tot stand brengen van een overzicht inzake de verpleegkundige handelingen, de verpleegkundige aanpak en het verpleegplan.
  • Het tot stand brengen van een overzicht inzake de coördinatie omtrent de zorg rond een patient.
  • Het tot stand brengen van een overzicht inzake de achterliggende periode
  • Het benutten van de gelegenheid een duidelijke (kernachtige) samenvatting te vervaardigen.

Eerste doel:

Door longitudinale rapportage ontstaat er een overzicht over en inzicht in het behandelingsproces. De verpleegkundige vervaardigt een samenvatting van reeds bestaande rapporten. Wanneer deze samenvatting naast die van de bewegingstherapeut, creatief therapeut of maatschappelijk werkende en andere teamleden wordt gelegd, ontstaat een totaalbeeld. Na ruggespraak met elkaar, die vaak plaatsvindt in een teambespreking, kunnen de juiste gevolgtrekkingen worden gemaakt. Zo wordt de mogelijkheid geschapen eenheid in het behandelingsproces te brengen. De volgende voorbeelden zullen dit verduidelijken.

Voorbeeld 1:

De arbeidstherapeut, die voornamelijk appelleert aan de zelfwerkzaamheid van de patiënt, boekt bij mijnheer U. goede resultaten. In het team wordt over de rapportage, waarin o.m. van deze resultaten melding wordt gemaakt, overleg gepleegd. In het verpleegplan neemt men de volgende notitie op: positief reageren op onafhankelijk gedrag van mijnheer U. Mijnheer U moet gestimuleerd worden in het zelfstandig nemen van beslissingen.

Voorbeeld 2:

Op een bepaald moment komt de verpleegkundige op de gedachte: heeft het nog zin dat Mw. X. langer opgenomen blijft? Mw. X merkt zelf op: ik ben hier nu al vijf maanden en is niks veranderd.

Nadat de verpleegkundige de longitudinale rapportage nog eens zorgvuldig heeft door genomen, benadert zij de patiënt met de mededeling; kunt u zich herinneren dat u drie maanden geleden nergens aan toe kwam. Nu bent u al een stuk zelfstandiger, u doet nu bijvoorbeeld al zelf boodschappen, iets waar u toen niet aan toe kwam.

Het komt nogal eens voor dat bepaalde gedragingen van een patiënt na verloop van tijd niet meer in het rapport worden vermeld. Enerzijds kan dit worden veroorzaakt voor het feit dat deze niet meer voorkomen (bv de patiënt klaagt niet meer zoveel). Anderzijds kan de oorzaak gelegen zijn in het feit dat de waarnemer zo gewend is geraakt aan een bepaald gedrag – sterker nog; onbewust een bepaald gedrag heeft geaccepteerd – dat hij er niet langer melding van maakt.

Wanneer bij longitudinale rapportage volgens een bepaald schema wordt gewerkt, zullen ‘plotselinge weglatingen’ spoedig opvallen.

Tweede doel:

Longitudinale rapportage heeft tevens tot doel, dat er een overzicht bewerkstelligd word inzake de verpleegkundige handelingen, de verpleegkundige aanpak en het verpleegplan.

Bij een dergelijke rapportage treden veranderingen duidelijk naar voren. Zo ontstaat de mogelijkheid het verpleegplan te faseren en telkenmale zeer gericht de zelfwerkzaamheid en zelfverwerkelijking van de patiënt te bevorderen. Het volgende voorbeeld moge dit illustreren:

Voorbeeld:

In het verpleegplan voor een bepaalde week is vastgelegd, dat Mw. F gestimuleerd dient te worden zichzelf te wassen, aan te kleden en haar haar te kammen. De weekrapportage maakt melding van de aanpak en de reactie van de patiënt.

Indien vast komt te staan, dat de aanpak de patiënt heeft gestimuleerd, zal men er toe overgaan het doet uit te breiden.

Niet in elke instelling kent men de hier beschreven rapportage. Het zou gezien het nut van deze rapportage beslist overweging verdienen deze in te voeren. Een dergelijke vorm van rapportage bevordert de mogelijkheid het verpleegkundige handelen in verscheidene overeenkomstige situaties (of de verpleegkundige aanpak bij de ziekteverschijnselen) te vergelijken.

Uit het vergelijkend onderzoek zou wellicht een vast omlijnd verpleegkundig handelen kunnen ontstaan. Er wordt op deze wijze immers een aanzet gegeven tot verpleegkundig onderzoek, welke onder meer inhoudt ‘het zoeken naar algemeen geldende regels’.

Indien er sprake is van heropname zal de longitudinale rapportage over de vorige periode geraadpleegd dienen te worden. In deze rapportage is n.l. beschreven hoe de patiënt zich in bepaalde situaties gedraagt en welke verpleegkundige aanpak in de loop van de tijd gevolgd is. Aangezien het niet denkbeeldig is, dat de huidige situatie waarin de patiënt verkeert een andere is dan die van destijds, is het verstandig zich niet volledig te laten leiden door het verleden.

Een gericht observatie in de nieuwe opnameperiode is erg belangrijk. Afhankelijk van de veranderingen die men opmerkt zal men de patiënt nieuwe of andere kansen moeten bieden, maar een benaderingsvorm die bij een vorige opname positief uitviel kan men eventueel weer hanteren.

Derde doel:

Door het gecomprimeerde karakter van de longitudinale rapportage komt een overzicht tot stand inzake de achterliggende periode. Wanneer een dergelijke rapportage niet bestaat, is het voor nieuwe hulpverlener vaak moeilijk het geheel te overzien van de op de afdeling verblijvende patiëntencategorie.

Een deel van de patiënten zal reeds gedurende een lange periode opgenomen zijn geweest. Het doornemen van alle dagrapporten over zo’n periode door bv een nieuwe hulpverlener vergt teveel van zijn tijd.

Een overzicht daarentegen is gemakkelijk in korte tijd te lezen en draagt bij tot een goede overdracht.

Vierde doel:

Longitudinale rapportage stelt de verpleegkundigen in staat na te gaan of de coördinatie omtrent de zorg rond een patiënt goed is. Een voorbeeld zal dit verduidelijken:

 

Voorbeeld:

Uit de weekrapporten blijkt, dat dhr. K. op vrijdag eigenlijk altijd erg moe en prikkelbaar is. het overzicht van de behandeling op deze dag geeft een behoorlijk zwaar programma te zien; eerst creatieve therapie en bewegingstherapie en kort daarna gezinstherapie.

Aanvankelijk had men de indruk, dat de prikkelbaarheid veroorzaakt werd door het feit, dat dhr. K tegen het weekend op zag. Dit ontkende hij echter ten stelligste. Na wijziging van het dagprogramma, constateert men dat de grote vermoeidheid en prikkelbaarheid verminderd zijn.

Vijfde doel:

Longitudinale rapportage bergt voor de verpleegkundige in opleiding een leerdoel in zich. De rapportage moet duidelijk en kernachtig worden gemaakt.

Vervaardigen van een verslag – dus ook van een longitudinaal verslag – dwingt de leerling, en uiteraard eveneens de gediplomeerde, feiten en ervaringen op ondubbelzinnige wijze schriftelijk tot uitdrukking te brengen.

Men traint zich in het bondig formuleren van hetgeen door waarneming is vastgesteld. Het behoeft geen betoog dat verslaglegging het beste in de praktijk kan worden geleerd.

B – Soorten longitudinale rapportage

Er zijn bij longitudinale rapportage de volgende onderscheidingen toe te passen:

1 – wekelijkse of maandelijkse samenvatting van de dagrapportage

2 – rapportage gedurende een lange periode waarin één of meer aspecten bijzondere aandacht krijgen

3 – verpleegkundig verslag (verplicht verslag in het kader van de opleiding)

1) Wekelijkse of maandelijkse samenvatting.

Samenvattingen van de dagrapportage worden ook wel eens ‘week-, maand- of overzichtsrapporten genoemd. Alle gegevens die in de dagrapportage zijn opgenomen zoals bezoek, weekendverlof, medicijngebruik en verpleegkundig handelen komen in kort bestek aan de orden.

Bij de term ‘weekrapportage’ kan verwarring ontstaan, omdat deze mede gehanteerd word op de verblijfsafdeling (afdeling waar patiënten gedurende een lange periode verblijven).

Bij chronische patiënten zijn doorgaans weinig veranderingen te signaleren. In zo’n geval kan worden volstaan met wekelijkse rapportage. Immers, het is beter een goed weekrapport te schrijven dan dagelijks te vermelden ‘geen bijzonderheden’.

Alvorens dit weekrapport op te stellen is het goed samen met de patiënt na te gaan hoe de week is verlopen. Door deze werkwijze word de hulpverlener gedwongen, patiënten die gemakkelijk vergeten worden toch de noodzakelijke aandacht te geven.

2) Rapportage gedurende een lange periode

Doorgaans geschied rapportage over een lange periode op een formulier. Op dit formulier krijgen één of meer bijzondere aspecten bijzondere aandacht. Er wordt bijvoorbeeld op aangetekend welke veranderingen gedurende de opname in het functioneren van de patiënt zijn opgetreden onder invloed van de gekozen therapieën. Een voorbeeld van deze vorm is het ‘logboek’, afdelingsboek of afsprakenboek.

 

3) Verpleegkundig verslag

Gedurende de opleiding is de leerling verpleegkundige verplicht tweemaal een verslag te maken over een patiënt. Bij het schrijven van dit verslag, word gebruik gemaakt van alle verslaglegging, die met betrekking tot een bepaalde patiënt tot stand is gekomen.

Aangezien een beschrijving van het verpleegkundig verslag buiten het kader van dit onderwerp valt, gaan we hier niet verder op in.

Het is misschien overbodig in dit bestek de belangrijke plaats te benadrukken die de verpleegkundige verslaglegging inneemt inzake patiënte welke zijn opgenomen met een rechterlijke machtiging. Juist bij patiënten die onder deze maatregel langdurig opgenomen zijn, is de verpleegkundige rapportage de belangrijkste bron van informatie.

Deze informatie is indirect medebepalend door de vaststelling of de rechterlijke machtiging in de praktijk voor deze patiënt nog wel zo noodzakelijk is, dat de opheffing van de machtiging moet worden overwogen.

 

Bron: In goede handen, psychiatrie 3 1980, Spruyt, van Mantgem & de Does BV / Leiden.

You may also like...

Geef een reactie