De diagnose antisociale persoonlijkheidsstoornis heeft een lange geschiedenis en is onder verschillende noemers in vrijwel alle psychiatrische classificatiesystemen en handboeken terug te vinden. Andere namen zijn bijvoorbeeld psychopathie, sociopathische persoonlijkheid en dissociale persoonlijkheidsstoornis.
Volgens de DSM-IV is de diagnose bedoeld voor individuen die van jongs af aan kampen met ernstige gedragsproblemen en in hun volwassen leven weinig respect voor de medemens tonen en bij voortduring de rechten van anderen met voeten treden.
Omdat deze personen er vaak plezier in hebben anderen te misleiden of geneigd zijn, zeker wanneer zij er belang bij hebben, over hun ware aard te liegen, is het niet gemakkelijk om louter en alleen op basis van een interview te komen tot een betrouwbare beoordeling van hun persoonlijkheid.
De ontwikkelaars van de DSM-III, DSMIII-R en DSM-IV hebben er, onder andere om die reden, voor gekozen om deze stoornis zoveel mogelijk te definiëren aan de hand van concrete, gedragsmatige kenmerken zoals het plegen van strafbare feiten, het gebruik van valse namen, impulsief gedrag, geweldpleging en het herhaaldelijk nalaten om financiële verplichtingen na te komen.
Sinds eind jaren tachtig pleit een groeiende groep onderzoekers en clinici echter voor op opnemen van meer traditionele kenmerken van psychopathie zoals gebrek aan empathie, gevoelsarmoede, grandioos gevoel van eigenwaarde en oppervlakkige charmes en gevoelens.
Als één van de belangrijkste argumenten wordt genoemd dat de huidige criteria-set resulteert in overdiagnostiek bij verslaafden en gedetineerden, terwijl de genoemde traditionele kenmerken ook in deze populaties de ‘echte psychopaten’ zouden kunnen onderscheiden van personen die uitsluitend door hun socio-economische achtergrond of leefstijl aan de DSM-IV criteria voldoen.
Diagnostische criteria voor de antisociale persoonlijkheidsstoornis (DSM-IV)
De patiënt:
- Wordt gekenmerkt door lichtgeraaktheid en agressie, wat wel blijkt uit de vechtpartijen waarbij hij, vaak op eigen initiatief, betrokken is.
- Gedraagt zich consequent onverantwoordelijk, hij weet zich niet in een nette baan te handhaven en zijn financiële verplichtingen komt hij niet na.
- Is impulsief en het lukt hem niet een mooi plan voor de toekomst te maken.
- Bedriegt de medemens, bijvoorbeeld door regelmatig te liegen, zich onder een andere naam te presenteren of anderen te misbruiken voor eigen voordeel en pret.
- Veronachtzaamd de veiligheid van zichzelf en anderen
- Heeft van wroeging of spijt in het geheel geen last, wat wel mag blijken uit het feit dat het hem niet kan schelen of hij anderen heeft gekwetst, mishandeld of bestolen.
Door hun afwijkend normbesef en gedrag raken de meeste individuen met een ASP op het criminele pad en verblijven zij regelmatig in de gevangenis. Toch zijn er altijd intelligente psychopaten die uit handen van justitie weten te blijven. Zij wenden hun kameleonachtige en charmante voorkomen aan om zich een weg te banen door de maatschappij. Een maal op hoge posities terechtgekomen, worden zij vaak om hun antisociale persoonlijkheidstrekken gewaardeerd.
De grootheidsfantasieën worden door menigeen als inspirerend beschouwd, terwijl men de oppervlakkigheid van de charmes in eerste instantie veelal niet opmerkt. Gevoelsarmoede heet zakelijk en wordt bijvoorbeeld noodzakelijk geacht om een bedrijf door moeilijke tijden te loodsen.
Desalniettemin laten ze niet zelden een breed spoor van financiële puinhopen en geruïneerde levens achter, hetgeen pas opgemerkt word als het al te laat is.
Adolf Hitler, Saddam Hussain en Slobodan Milosevic spreken in dat opzicht wellicht het meest tot de verbeelding. Psychopaten die wel in handen van justitie vallen onderscheiden zich meestal duidelijk van niet-psychopatische criminelen. Psychopaten beginnen hun criminele loopbaan op jongere leeftijd, en plegen vaker meer soorten misdrijven.
Zelfs in de gevangenis zorgen zij voor meer problemen en zijn ze vaker agressief dan niet psychopaten. Eenmaal (voorwaardelijk) vrijgelaten zullen psychopaten sneller terugvallen in hun oude criminele patroon.
Casus
Meneer van der Voort is woedend op de gehele wereld. Hij heeft zijn huisarts geslagen omdat deze weigerde de gemeente te bellen om meneer van Voort en zijn gezin aan een andere woning te helpen. Ook zijn vrouw en kinderen worden tijdens zijn ‘buien’ mishandeld. Deze buien worden volgens hem veroorzaakt door de wrevel die het te kleine huis bij hem oproept.
Meneer van der Voort heeft wegens agressief gedrag in de gevangenis gezeten. hij drinkt ruime hoeveelheden jenever. Hij wordt gekweld door sadistische fantasieën, waardoor hij zijn zelfbeheersing dreigt te verliezen. ook worstelt hij met de drang kinderen seksueel te misbruiken.
hij heeft een bijstandsuitkering die hij aanvult met via klussen verworven (zwart) geld. Meneer verklaart zich bereid enige tijd medicatie te gebruiken tegen de angsten, spanning en woede. Na enkele bijeenkomsten beëindigd hij echter de behandeling.
Natuurlijk beloop
Volgens de definitie begint de antisociale persoonlijkheidsstoornis ASP op vroege leeftijd; er moet al sprake zijn van een gedragsstoornis voor het 15e jaar. De eerste symptomen beginnen gemiddeld al op 8-9-jarige leeftijd, maar er zijn aanwijzingen dat een moeilijk temperament en een problematische ouder-kind interactie geconstateerd op 3-jarige leeftijd al een krachtige voorspeller is van ASP en crimineel gedrag in de volwassenheid.
Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat 95% van de volwassen mannen met 4 of meer ASP-symptomen minstens 1 symptoom had in de kindertijd.
Andersom is het niet zo dat antisociaal gedrag in de jeugd vanzelfsprekend overgaat in ASP in de volwassenheid. Er wordt tegenwoordig een onderscheid gemaakt tussen 2 typen antisociaal gedrag in de jeugd, met ieder een eigen beloop:
Type 1
Het eerste type wordt life-course-persistent antisociaal gedrag genoemd: deze kinderen vertonen al gedragsproblemen in de eerste 4 levensjaren, bij hen is sprake van ernstige hyperactiviteit, opvoedingsproblemen en psychopathische karaktertrekken. Dit type heeft een ongunstig beloop. Het risico op ASP is groot: slechts 15% van een groep van 87 jongetjes met een vroeg begin van de gedragsproblemen had géén ASP of andere ernstige aanpassingsproblemen ontwikkeld op 26-jarige leeftijd.
Type 2
Het tweede type, het zogenaamde adolescent-onset antisociaal gedrag, ontstaat pas tijdens de adolescentie en hangt samen met weinig ouderlijk toezicht en het deel uitmaken van een groep antisociale leeftijdgenoten, waarbij het antisociale gedrag van anderen wordt geïmiteerd. Dit type heeft een relatief gunstig beloop, met minder kans op ASP in de volwassenheid, hoewel deze groep op 26-jarige leeftijd toch meer aanpassingsproblemen heeft dan een groep die in het verleden nooit antisociaal gedrag heeft laten zien.
Het beloop van de antisociale persoonlijkheidsstoornis ASP is chronisch en valt niet in episoden uiteen, zoals bij veel As I stoornissen voorkomt. Chroniciteit is een kenmerk van alle persoonlijkheids-stoornissen.
Er zijn aanwijzingen dat ASP bij ouderen minder voorkomt dan bij jongeren.De symptomen van ASP nemen meestal af rond de middelbare leeftijd. Deze zogenaamde ‘burn-out’ bij ASP geldt niet voor personen met de diagnose psychopathie.
Factoren die het beloop bepalen
Een ongunstig beloop hangt samen met een veelheid aan neurobiologische, gezins-, en schoolproblemen en een negatieve invloed van leeftijdgenoten.
Het onderzoek naar beschermende factoren tegen een antisociale ontwikkeling staat nog in de kinderschoenen. De aanwezigheid van extra verzorgers buiten de ouders en duidelijke structuur en regels in het gezin lijken het effect van risicofactoren te kunnen verminderen.
Behandeling met medicijnen
De impulsiviteit en agressie die kenmerkend zijn voor mensen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis ASP hangen samen met stoornissen in het functioneren van serotonerge en noradrenerge neurotransmitter systemen. Een verminderde serotonine functie is geassocieerd met impulsieve agressie. Het noradrenerge neurotransmittersysteem is juist overgeactiveerd bij mensen met verhoogde impulsiviteit/agressie.
Het bewijs voor de effectiviteit van farmacotherapie bij de antisociale persoonlijkheidsstoornis ASP is zwak, voornamelijk omdat er geen goed gecontroleerd onderzoek is, met voldoende grote steekproeven. Uit ongecontroleerd onderzoek en uit single case studies blijkt dat enkele middelen op de korte termijn mogelijk werkzaam zijn:
- SSRI’s hebben mogelijk een gunstige invloed op agressief gedrag en impulsiviteit bij ASP. Het bijwerkingenprofiel van de SSRI’s, vooral de seksuele bijwerkingen als libidoverlies, heeft echter een negatief effect op de therapietrouw bij mensen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis ASP.
- Lithium en andere stemmingsstabilisatoren verminderen agressief en impulsief gedrag bij antisociale gedetineerden.
- Er is enig bewijs dat atypische antipsychotica een gunstig effect hebben op impulsief en agressief gedrag.
- Het antipsychoticum quetiapine vermindert agressie en impulsiviteit, en de medicatietrouw was boven verwachting vanwege het uitblijven van negatieve bijwerkingen.
- Ook risperdone leidde tot een afname van agressieve en impulsieve gedragingen.
- Wanneer ASP gepaard gaat met ADHD, lijkt behandeling met psychostimulantia als methylfenidaat en dextro-amfetamine aangewezen.
- Recent werd in 1 onderzoek gevonden dat het toedienen van dieetsupplementen aan gedetineerden leidt tot een afname van incidenten in de gevangenis.
- Over de effecten van farmacotherapie op de lange termijn is niets bekend.
Vele auteurs pleiten voor het uitvoeren van RCT’s bij personen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis ASP in beveiligde settings, omdat dit de enige betrouwbare manier is om de werkzaamheid van medicamenteuze behandelingen vast te stellen.
Psychologische methoden
Behandeling van de antisociale persoonlijkheidsstoornis ASP moet concreet, gestructureerd en directief zijn. Van de psychologische behandelmethoden voor symptomen van ASP is cognitieve gedragstherapie het meest veelbelovend.[86] Psychodynamische behandeling is niet bewezen effectief.
Vormen van cognitieve gedragstherapie die het meest worden toegepast bij symptomen van impulsiviteit en agressie zijn behandelmethoden gericht op agressieregulatie. In een meta-analyse werden 50 studies naar cognitief-gedragtherapeutische interventies voor woedebeheersing bij volwassenen en kinderen opgenomen. De gemiddelde effectgrootte (op woedebeheersing) was .76, wat een vrij groot efffect genoemd mag worden. Anderen[88] vonden een vergelijkbare effectgrootte van .71 in een meta-analyse naar het effect van cognitieve gedragtherapie op agressie bij volwassen cliënten.
Novaco ontwikkelde een stress-inoculatie training met een mix van cognitieve technieken zoals het veranderen van vijandige interpretaties van gedrag van anderen en van verwachtingen ten aanzien van externe gebeurtenissen, zoals beledigingen en onrechtvaardigheid, en zuiver gedragstherapeutische technieken zoals ontspanningstraining en systematische desensitisatie.Stress-inoculatie training leidt tot een afname in zelfrapportage van agressie en geregistreerde recidive.
De Aggression Replacement Training (ART) is een uitgewerkt behandelprogramma voor de behandeling van agressief gedrag bij kinderen en adolescenten, dat voor Nederland bewerkt en geschikt gemaakt werd voor volwassen delinquenten.De ART omvat 3 onderdelen: Anger control training, Sociale vaardigheidstraining en moreel redeneren training. ART leidt bij adolescente delinquenten tot vermindering van de ernst en frequentie van incidenten, het aantal arrestaties en een verbetering van het sociaal functioneren.
Langduriger, intensievere vormen van behandeling (> 1 jaar) zijn effectiever dan minder langdurige behandeling.
Voor personen met de diagnose psychopathie is nog geen bewezen effectieve interventie voorhanden. Uit 1 onderzoek bleek dat psychopaten die waren behandeld in een therapeutische gemeenschap waarin gebruik gemaakt werd van experimentele behandelmethoden meer gewelddadige recidive pleegden dan psychopaten die alleen in de gevangenis hadden verbleven.
Bronnen
- Handboek psychopathologie, deel 1, Bohn, Stafleu en van Loghum, 2000
- www.trimbos.nl
Geef een reactie