Voorbehouden handelingen – Wet BIG

Voorbehouden handelingen

Voor het uitvoeren van voorbehouden handelingen wet BIG wordt een bevoegdheidsregeling van kracht. De voorbehouden handelingen dienen op deskundige en zorgvuldige wijze te worden verricht, omdat anders onverantwoorde risico’s voor de gezondheid van de patiënt ontstaan.

Daarom is in de wet slechts een beperkt aantal beroepsbeoefenaren genoemd die zelfstandig bevoegd zijn om voorbehouden handelingen wet BIG te verrichten. Wie niet zelfstandig bevoegd is, mag alleen in opdracht en onder voorwaarden een voorbehouden handeling uitvoeren. Is aan deze voorwaarden voldaan, dan is ook degene die in opdracht een voorbehouden handeling uitvoert, bevoegd. De belangrijkste voorwaarde waaraan altijd voldaan moet worden, is de bekwaamheid van de uitvoerder.

Onbekwaam maakt volgens de Wet BIG onbevoegd en dus strafbaar.

• Wat zijn voorbehouden handelingen?
• Waarom deze lijst van voorbehouden handelingen?
• Is elke geneeskundige handeling een voorbehouden handeling?
• Is elke risicovolle handeling een voorbehouden handeling?
• Mogen anderen dan beroepsbeoefenaren een voorbehouden handelingen verrichten?
• Mag iemand in een noodsituatie een voorbehouden handeling verrichten?
• Komt de codering van geneeskundige handelingen te vervallen?
• Is het toedienen van medicijnen een voorbehouden handeling?

Wat zijn voorbehouden handelingen wet BIG?

Het uitgangspunt van de Wet BIG is dat het handelen op het gebied van de individuele gezondheidszorg, al dan niet beroepsmatig verricht, in principe vrij is. Deze vrijheid geldt niet voor alle handelingen. Bepaalde handelingen die onaanvaardbare risico’s voor de gezondheid van de patiënt meebrengen als ze door ondeskundigen worden uitgevoerd, zijn voorbehouden.

De wet heeft een onderscheid gemaakt tussen beroepsbeoefenaren die zelfstandig bevoegd zijn en die niet zelfstandig bevoegd zijn om voorbehouden handelingen uit te voeren. Wie niet zelfstandig bevoegd is, mag in opdracht van een zelfstandig bevoegde en onder bepaalde voorwaarden een voorbehouden handeling uitvoeren. Alle anderen is het verboden om deze handelingen uit te voeren, tenzij er sprake is van een noodsituatie. (Zie verder hoofdstuk 3 ‘De bevoegdheidsregeling’)

De wet noemt de volgende voorbehouden handelingen wet BIG:

• Heelkundige handelingen.
• Verloskundige handelingen.
• Endoscopieën.
• Katheterisaties.
• Injecties.
• Puncties.
• Narcose.
• Het gebruik van radioactieve stoffen en ioniserende straling.
• Cardioversie.
• Defibrillatie.
• Electroconvulsieve therapie.
• Steenvergruizing.
• Kunstmatige fertilisatie.

Waarom deze lijst van voorbehouden handelingen?

De wetgever heeft nadrukkelijk bekeken of een handeling wel of niet als voorbehouden moet worden aangemerkt. Het voornaamste criterium is dat er sprakemoet zijn van onaanvaardbare risico’s voor de gezondheid van de patiënt als de handeling door een ondeskundige wordt uitgevoerd. Gekozen is voor een beperkte lijst met voorbehouden handelingen.

De wetgever heeft ook stilgestaan bij de vraag of de handeling niet in een andere wet is geregeld. Daarnaast is overwogen of een handeling duidelijk is te omschrijven en af te bakenen van andere handelingen. Om deze reden is er vanaf gezien om bijvoorbeeld psychotherapie op te nemen in de lijst van voorbehouden handelingen.

Is elke geneeskundige handeling een voorbehouden handeling?

Alle voorbehouden handelingen zijn geneeskundige handelingen, maar niet alle geneeskundige handelingen zijn voorbehouden. Een handeling op het gebied van de individuele gezondheidszorg, geneeskundig of niet-geneeskundig, die niet op de in de wet genoemde lijst van voorbehouden handelingen voorkomt, is niet voorbehouden.

Zo is bijvoorbeeld een geneeskundige handeling als het meten van de bloeddruk of het verwijderen van hechtingen in de Wet BIG niet aangemerkt als voorbehouden handeling.

Is elke risicovolle handeling een voorbehouden handeling?

De wetgever heeft niet alle mogelijke risicovolle handelingen aangemerkt als voorbehouden. Het verwijderen van bepaalde drains en het bijstellen van een uitwendige pacemaker bijvoorbeeld zijn handelingen waaraan risico’s zijn verbonden en toch behoren zij niet tot de voorbehouden handelingen. Ook het separeren of isoleren van een patiënt kan risicovol zijn, terwijl er geen sprake is van een voorbehouden handeling.

Als een handeling in de wet niet als voorbehouden is omschreven, wil dit dus niet zeggen dat de desbetreffende handeling zonder risico is en geen deskundige en zorgvuldige uitvoering behoeft. Beroepsbeoefenaren moeten steeds de nodige zorgvuldigheidseisen in acht te nemen bij het uitvoeren van risicovolle handelingen.

Mogen anderen dan beroepsbeoefenaren een voorbehouden handelingen wet BIG verrichten?

De bevoegdheidsregeling voorbehouden handelingen heeft betrekking op alle beroepsbeoefenaren in de individuele gezondheidszorg. Zij die niet beroepsmatig voorbehouden handelingen uitvoeren, zoals patiënten, ouders en familieleden, vallen niet onder de Wet BIG.

Een paar voorbeelden: een diabetespatiënt mag bij zichzelf insuline spuiten; ouders mogen een sonde inbrengen bij hun verstandelijk gehandicapte kind dat niet zelfstandig voedsel tot zich kan nemen; familieleden mogen voorbehouden handelingen bij een patiënt uitvoeren. Overigens is op hen, zoals op iedere burger, wel het strafrecht van toepassing, dat het veroorzaken van ernstige schade aan personen strafbaar stelt.

Het komt voor dat vrijwilligers met grote regelmaat bepaalde voorbehouden handelingen uitvoeren. Zo geven bijvoorbeeld vrijwilligers van het Rode Kruis tijdens vakanties subcutane injecties aan patiënten. In dergelijke gevallen is het aan te bevelen om de wettelijke regels met betrekking tot het geven en uitvoeren van opdrachten, zoals het vaststellen van de bekwaamheid, in acht te nemen. Ook aan de algemene zorgvuldigheidseisen behoort dan te worden voldaan.

Mag iemand in een noodsituatie een voorbehouden handeling verrichten?

Iedereen wordt geacht in noodsituaties hulp te verlenen ‘naar beste weten en kunnen’. Er is sprake van handelen in noodsituaties als plotselinge geneeskundige hulp dringend noodzakelijk is en die niet tijdig van een bevoegde is te verkrijgen. Bijvoorbeeld ingrijpen als iemand dreigt te stikken.

In zo’n situatie dient iedereen naar beste weten en kunnen te handelen, ook als niet aan de voorwaarden van de Wet BIG is voldaan. De Wet BIG is alleen van toepassing op het handelen van beroepsbeoefenaren ‘buiten noodzaak’, dus als er geen sprake is van een noodsituatie.

De ambulance-verpleegkundigen nemen wat dit betreft een speciale positie in. Op de ambulance is in de regel geen arts aanwezig en is het vooral de verpleegkundige die bepaalt of en zo ja welke voorbehouden handeling moet worden uitgevoerd. In de bevoegdheidsregeling in de Wet BIG is de indicatiestelling echter voorbehouden aan artsen. Op de ambulance wordt dit probleem grotendeels ondervangen door te werken met protocollen, die in nauw overleg met de artsen in de regio zijn opgesteld.

Aan de hand van dergelijke protocollen stellen de ambulance-verpleegkundigen vast welke handelingen vereist zijn. De in een dergelijk protocol opgenomen algemene opdracht hoe in voorkomende situaties te handelen, mag worden beschouwd als een opdracht van een arts. In alle andere gevallen gaat de wetgever ervan uit dat er sprake is van handelen in noodsituaties.

Komt de codering van geneeskundige handelingen te vervallen?

Om het geneeskundig handelen van artsen en andere beroepsbeoefenaren, met name erpleegkundigen, af te bakenen, is in het verleden een codering ontwikkeld. Deze is epubliceerd in de zogenaamde VAR-rapporten (1). Hoe ziet deze codering eruit?

• Code 1 handelingen zijn tijdens de opleiding tot verpleegkundige aangeleerd
• Code 2 handelingen vereisen verdere scholing; alleen verpleegkundigen die in hetbezit zijn van een bekwaamheidsverklaring mogen deze handelingen uitvoeren.
• Code 3 handelingen vereisen eveneens scholing, meer in de richting van een verpleegkundige specialisatie.
• Code 4 handelingen mogen niet door verpleegkundigen worden uitgevoerd.

Deze codering biedt ook voor andere beroepsbeoefenaren duidelijke richtlijnen; per handeling staat beschreven of zij deze mogen uitvoeren. In verschillende zorgvelden bestaan varianten op deze codering van geneeskundige handelingen.

In thuiszorgorganisaties orden handelingen regelmatig gerelateerd aan categorieën van beroepsbeoefenaren: wijkverpleegkundige, wijkziekenverzorgende en gezinsverzorgende. Per deskundigheidsgebied wordt aangegeven of de beroepsbeoefenaar op basis van zijn opleiding en/of bijscholing de handeling mag uitvoeren. Niet alle gecodeerde geneeskundige handelingen behoren tot een categorie voorbehouden handelingen die de Wet BIG noemt.

De lijst met gecodeerde handelingen kan na het van kracht worden van de bevoegdheidsregeling Wet BIG gehandhaafd blijven, als maar wel duidelijk is welke handelingen voorbehouden zijn en welke niet.

De Wet BIG bepaalt niet welke beroepsbeoefenaar onder welke omstandigheden een voorbehouden handeling mag uitvoeren, maar stelt algemene regels en voorwaarden met betrekking tot de uitvoering. Het toepassen van die regels is een zaak voor de beroepsbeoefenaren onderling en de instelling waar zij werkzaam zijn.

Is het toedienen van medicijnen een voorbehouden handeling?

‘Toedienen van medicijnen’ komt als zodanig niet voor in het rijtje voorbehouden handelingen. Echter, injecteren en het aanleggen van een infuus, veelgebruikte methoden waarmee geneesmiddelen worden toegediend, zijn wèl voorbehouden handelingen. Het hangt dus van de gekozen methode af of het geven van medicijnen een voorbehouden handeling is.

Overigens is het voorschrijven van medicijnen (het schrijven van een recept) wel een handeling die is voorbehouden aan artsen (en verloskundigen). Echter niet op grond van de Wet BIG, maar op grond van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening (WOG). Het leveren van geneesmiddelen is, eveneens op basis van de WOG, voorbehouden aan apothekers en apotheekhoudende huisartsen.

voorbehouden handelingen wet BIG