Delier bij ouderen – Richtlijnen en Beleid

Bij delier bij ouderen is sprake van een stoornis in het bewustzijn met een verminderd vermogen de aandacht ergens op te richten, vast te houden of te wisselen, en van een verandering in cognitie (incoherent denken, geheugenstoornis, onsamenhangende spraak en desoriëntatie), soms met hallucinaties en wanen. Kenmerkend zijn: het acute begin, in uren tot dagen, en de over het etmaal fluctuerende symptomatologie. Er is vrijwel altijd een onderliggende somatische stoornis.

Verschijningsvormen (3)

• onrustige/hyperactieve vorm: agitatie, desoriëntatie, bewustzijnsdaling, wanen, hallucinaties;
• apathische/hypoactieve vorm: bewustzijnsdaling staat op de voorgrond;
• gemengde vorm: afwisselend hyper- en hypoactiviteit.

Anamnese/heteroanamnese

Stellen van de diagnose

• begin en beloop, fluctuatie van verschijnselen over de dag;
• aard van recent ontstane verschijnselen:
  • bewustzijnsdaling en aandachtsproblemen;
  • onlogisch, incoherent denken;
  • onsamenhangend spreken;
  • geheugenstoornis;
  • desoriëntatie;
  • hallucinaties, wanen;
  • onrust of apathie;

Opsporing onderliggende oorzaak/oorzaken

• verschijnselen van een infectie (zoals koorts, hoesten, dyspnoe, mictieproblemen);
• medicatie: type en dosering, recente wijzigingen;
• recent trauma, medische ingreep, anesthesie;
• urineretentie, ernstige obstipatie;
• reeds aanwezige neurologische, cardiale, respiratoire, metabole, endocriene aandoeningen;
• alcohol- of nicotineonttrekking;
• visus- en gehoorbeperking;
• slaaptekort;
• insufficiënte voeding en vochtinname.

Lichamelijk onderzoek

• lichaamstemperatuur;
• voedingstoestand;
• hydratietoestand, orale slijmvliezen (huidturgor is bij ouderen minder betrouwbaar);
• bloeddruk;
• pols;
• hart en longen;
• buik, in het bijzonder overvulde blaas en obstipatie;
• neurologische uitvalsverschijnselen;
• letsel/fractuur.

Aanvullend onderzoek

Aan het bed

• glucose;
• nitriettest (asymptomatische bacteriurie bij oudere vrouwen is geen afdoende verklaring voor delier).

Afhankelijk van bevindingen bij anamnese en onderzoek:

• BSE (of CRP), Hb, Ht, leukocyten;
• TSH;
• creatinine;
• natrium, kalium;
• calcium (vooral bij bedlegerige patiënten en bij (vermoeden van) botmetastasen);
• ALAT, gamma-GT;
• dipslide of urinesediment.

Indien daartoe aanleiding is, wordt het aanvullend onderzoek gericht uitgebreid.

Evaluatie

Stel vast of het toestandsbeeld genoemd bij Begrippen van toepassing is. De diagnose wordt waarschijnlijker bij aanwezigheid van uitlokkende factoren of onderliggende stoornissen.

Richtlijnen beleid

Indien mogelijk wordt behandeling ingesteld voor de onderliggende somatische aandoening(en).

• toestandsbeeld: aard, in principe reversibel;
• communicatie- en verzorgingsaspecten: herkenningspunten bieden; rustige, vertrouwde omgeving creëren; continue kamerverlichting; gebruik bril en gehoorapparaat; begrip tonen voor angst, niet meegaan in waanideeën; voldoende vochtinname; adequate voeding; bij voorkeur geen vrijheidsbeperkende maatregelen.

Medicamenteuze behandeling

Indicaties symptomatische behandeling:

• ter bestrijding van angst, hallucinaties/wanen;
• bij hevige motorische onrust (letselpreventie);
• om essentieel onderzoek of behandeling mogelijk te maken.

Adviezen

• algemeen: haloperidol 0,5-1,5 mg 2 dd oraal;
• in crisissituaties: kortdurend hogere dosis haloperidol oraal (maximaal 10 mg/24 uur) of 2,5 mg i.m.;
• bij alcohol- of benzodiazepineonttrekking: lorazepam 1-2 mg/2 uur oraal of parenteraal, op geleide van symptomen (of ander kortwerkende benzodiazepine, zoals oxazepam);
• delier bij ziekte van Parkinson: overleg met specialist over sanering medicatie en symptoombestrijding; in acute crisissituatie eventueel kortwerkende benzodiazepine.

Controles

Eerste dagen frequente controles op:

• beloop van onderliggende stoornis(sen);
• complicaties: ondervoeding, dehydratie, vallen, urineretentie, incontinentie, decubitus, contracturen;
• deliersymptomen (houd rekening met fluctuaties over het etmaal).

Consultatie en verwijzing

• Overleg zo nodig met (behandelend) specialist over diagnose, behandeling.
• Verwijsindicaties: ernstig ziek-zijn; onvoldoende onderzoeks-, behandel- en verzorgingsmogelijkheden thuis; onvoldoende effect van ingestelde behandeling.

Nazorg na ontslag uit ziekenhuis

Recidiefpreventie: beperken van risicofactoren (polyfarmacie, medicatie met sterk anticholinerge werking, dehydratie, inadequate voeding, slaapdeprivatie, immobiliteit), behandelen van functionele beperkingen, stimuleren van optimale omgevingsfactoren. Bespreek de episode na afloop met de patiënt