Berlijn, 24 april 1908.
De Duitstalige fine fleur van de psychiatrie heeft zich verzameld voor haar voorjaarscongres. De 50-jarige Zwitserse hoogleraar Eugen Bleuler neemt voor het eerst een raadselachtig klinkend woord in de mond: schizofrenie, dat gespletenheid van geest betekent.
Dit woord, vond hij, klonk beter dan de net in zwang geraakte diagnose voor chronisch zwaar in de war geraakte jonge mensen: dementia praecox, oftewel vroegtijdige seniliteit. Bleuler kaapte hiermee het woord voor de meest gevreesde psychiatrische diagnose, voor de neus weg van zijn generatiegenoot Emil Kraepelin.
Het ziektebeeld dat gepaard gaat met temmen, terugtrekgedrag en paranoïde wanen is in vergelijking met bijvoorbeeld depressie en manie weinig gedocumenteerd in oude teksten. Pas in de negentiende eeuw steeg het aantal gevalsbeschrijvingen sterk. Aanvankelijk werd de toename geweten aan de industrialisatie en de verstedelijking, die zouden leiden tot ontheemding en verwarring binnen de migrerende plattelandsbevolking.
Destijds circuleerde er in Europa een veelheid aan namen voor wat we nu schizofrenie noemen, zoals maanziekte, hebefrenie, catatonie, delire chronique en demence précoce (een term uit 1860 van de Franse psychiater Morel). Volgens sommigen bestond de ziekte uit vele aparte psychotische stoornissen, anderen geloofden juist het idee van een Einheitspsychose, waarin alle gekte samenviel.
Dementia Praecox
In 1899 schiep de Duitse psychiater Emil Kraepelin orde in deze diagnostische chaos. Met de beroemde zesde druk van zijn handboek Compendium der Psychiatrie onderscheidde hij slechts drie psychotische stoornissen: ‘manische depressiviteit’, ‘dementia praecox’ en ‘paranoia’ (vergelijkbaar met de schizotypische persoonlijkheidsstoornis).
Al snel afgekort tot ‘m.d’ en ‘d.p’ werden Kraepelins eerste twee diagnosen gemeengoed binnen de gestichtspsychiatrie begin negentiende eeuw. Kraepelins onderscheid was revolutionair omdat het zich niet baseerde op een mogelijke oorzaak, maar op de prognose. Bij dementia praecox was er sprake van een langzame verslechtering van de geestesvermogens, terwijl manisch-depressieve patiënten telkens terugkeerden tot een ‘normaal’ niveau.
Bij dementia preacox leek het gevoelsleven langzaam uit te blussen, manisch-depressieve patiënten beleefden daarentegen grote pieken en dalen. Slechts een kwart van de patiënten met demententia preacox herstelde, tegenover het dubbele aantal voor manisch-depressiviteit. Kraepelin ontdekte dit verschil op vakantie, en wel uit onmacht en frustratie.
Zijn collega-psychiaters zochten en masse naar de biologische oorzaak van psychiatrische ziektebeelden. Dat deden zij door de hersenen van de meest ongeneeslijk geachte patiënten na hun dood te bestuderen onder een microscoop. Kraepelin kon dit niet vanwege een oogziekte, en werd gestichtspsychiater.
Ervan overtuigd dat de ware oorzaak van psychiatrische ziektes toch niet gevonden zou worden, althans niet in zijn tijd, koos hij een andere aanpak: ettelijke zomers vlooide hij op het strand kaartenbakken met patiëntgegevens door, zoekend naar patronen.
Kraepelins in 1899 uitgekristalliseerde diagnostiek komt in grote lijnen overeen met de indeling van het huidige psychiatriehandboek DSM-IV. Ze schiep een eenvoudige taal waarmee psychiatrisch zieken in slechts enkele hokjes werden afgescheiden van de ‘normalen’. Lang zou dit echter niet duren.
Psychoanalyse
Kraepelin vond zijn tegenpool in Sigmund Freud, de andere aartsvader van de huidige (nog immer gepolariseerde) psychiatrie. Freuds leven loopt in veel opzichten parallel met dat van Emil Kraepelin. Allebei geboren in het voorjaar van 1856, een paar honderd kilometer uit elkaar, begon ook Freud zijn carrière boven de microscoop, om zich vervolgens te wenden tot de psychologie.
In de leer bij de Fransman Charcot raakte Freud ervan overtuigd dat de mens wordt geregeerd door een psychische oerkracht, die tegelijkertijd in de biologie schuilde: het onbewuste (Es). Het dreef op een spanningsveld van seks en geweld, wat voor veel publiciteit zorgde. Freuds eerste ‘psychoanalytische’ hoofdwerk Traumdeutung verscheen in 1899, eveneens het doorbraakjaar voor Kraepelin.
Ook Freud zorgde voor een doorbraak in de psychiatrie door erop te wijzen dat de samenleving en de opvoeding een belangrijke rol speelden bij het ontstaan en het verloop van psychische problemen.
Verder maakte hij geen duidelijk onderscheid tussen ‘gek’ en ‘normaal’, aangezien we ons allemaal bevinden op een voortdurend glijdende schaal tussen deze twee polen. Hij geloofde dat veel psychiatrische problemen waren op te lossen door er vrijuit over te praten, al achtte hij psychotische patiënten – na enige mislukkingen – niet geschikt voor zijn psychoanalyse.
Jeckyll & Hide
Eugen Bleuler, de Zwitserse psychiater die schizofrenie in 1908 haar naam gaf, behoorde tot de vroege volgelingen van Freud. De altijd wat wazig formulerende Bleuler deed, in zijn eigen woorden, ‘een poging om de ideeën van Freud toe te passen op dementia praecox.’
Hij hield in zijn concept vast aan Kraepelins symptomenrijtje (wanen en hallucinaties, gevoelsafvlakking, chronisch verloop). Maar hij vond Kraepelin ook pessimistisch over de genezingskansen van dementia praecox, die voor veel patiënten gelijkstond aan levenslange opsluiting.
Bovendien openbaarde het zich zeker niet alleen bij jongeren. Volgens Bleuler zou het langdurig ‘latent’ kunnen bestaan in het onbewuste, waarbij het zich al wel een weg naar buiten vrat, maar voor het lekenoog onzichtbaar. Hij dacht – met Freud – dat Kraepelins symptomen een diepere psychische oorzaak hadden.
Hij zocht deze in een associatiezwakte binnen het denken, die niet werd gecorrigeerd door een stabiel en kritisch zelfbewustzijn. Hierdoor konden tegenstrijdige gedachten zich naast elkaar ontwikkelen, en de persoonlijkheid splijten, met incoherentie, verwardheid en isolatie tot gevolg.
Afhankelijk van de vorm en mate waarin dit gebeurde, konden er vele lichte en zwaardere varianten van schizofrenie ontstaan. In zijn gevalsbeschrijvingen gaf Bleuler ook voorbeelden van wat tegenwoordig dissociatieve stoornissen, angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen worden genoemd.
Tot in de jaren dertig van de vorige eeuw werden de termen dementia praecox en schizofrenie naast elkaar gebruikt, waarna het wat vriendelijker klinkende schizofrenie het stokje overnam.
Binnen de populaire media stond het echter al snel synoniem aan de ‘dubbele persoonlijkheid’ (in 1886 gelanceerd door de Fransman Janet) à la Dr. Jeckyll & Mr. Hide. Zo’n gevaarlijke gespletene zou je zomaar in de rug kunnen steken. Onbedoeld werd juist het woord schizofreen zo een schoolvoorbeeld van een stigma.
Bourgeois ouders
Onder invloed van de psychoanalyse keerde de psychiatrie in veel opzichten terug naar de tijd vóór Kraepelin. Opnieuw leidde een breed gedragen zoektocht van psychiaters naar de oorzaak van de waanzin tot een diagnostische potpourri, dit keer op Freudiaanse grondslag.
De psychoanalytische visie op het ontstaan van psychosen, in de eerste DSM uit 1952 aangeduid als schizofrenic reactions, kon veel breder worden toegepast dan dementia praecox. Hoe breed dit kon zijn, bleek uit een beroemd experiment uit 1973 van de Amerikaanse psycholoog Rosenhan.
Hij beschreef hoe twaalf zich volkomen normaal gedragende proefpersonen zich aanmeldden bij verschillende psychiatrische ziekenhuizen, met de klacht dat ze soms de woorden ‘leeg’, ‘hol’ en ‘boem’ hoorden. Ze kregen onveranderlijk de diagnose schizofrenie.
Een proefpersoon werd bijna drie maanden vastgehouden. Het onderscheid tussen verschillende stoornissen werd ook bemoeilijkt door de introductie van de antipsychotica, die vanaf 1952 voor ongeveer alle ziektebeelden werden voorgeschreven.
Ze bleken met name psychotische symptomen effectief te kunnen onderdrukken. Het nadeel van de hoge doseringen was dat patiënten er sterk versuft, verstijfd en onverschillig van werden, waardoor ze allemaal op elkaar gingen lijken.
Als tegenreactie ijverde de antipsychiatriebeweging vanaf de jaren zestig voor de complete afschaffing van alle psychiatrische medicatie en diagnosen. Deze werden gezien als onderdrukkingsmechanismen van een krankzinnige maatschappij, zeker waar het de (altijd tussen aanhalingstekens geschreven) ‘schizofrenen’ betrof.
Zij werden immers ‘ziek’ uit protest tegen hun bourgeois ouders en samenleving. De antipsychiatriebeweging bleef tot in de jaren tachtig van grote invloed. Op veel plekken werd de diagnose schizofrenie vervangen door termen als ‘losmakingproces van de ouders’ of ‘verstoorde identiteitsvorming.’
Uiteindelijk bleek dat de patiënten ook niet beter werden door ze van hun ouders af te schermen en ze medicatie te onthouden. Er kwam weer een periode van bezinning in de wat oververhit geraakte psychiatrie.
Ontheemde migranten
Allereerst werd in de DSM-III uit 1980 alle Freudiaanse terminologie overboord gezet en vervangen door het oude Kraepeliaanse systeem, waarin alleen de symptomen en de prognose telden. Als nieuw verklaringsmodel voor schizofrenie ontstond het ‘biopsychosociale’ model, dat een scala van mogelijke factoren in zich verenigde.
Uit modern onderzoek blijkt zowel het belang van de biologie (vast is komen te staan dat de hersenen van schizofreniepatiënten een aantal afwijkingen vertonen), het belang van de psychologie (cognitieve gedragstherapie zorgt voor veranderingen in de hersenen), en de grote invloed van sociale factoren.
Uit onderzoek is gebleken dat er in de grote steden veel meer schizofrenie voorkomt dan op het platteland, met name onder migranten in stadsdelen waar weinig andere migranten uit dezelfde cultuur wonen.
Zo keert het negentiende-eeuwse idee van ‘ontheemding’ terug in het hedendaagse onderzoek naar schizofrenie. Hoe al deze factoren op elkaar inwerken, en welke gevolgen ze hebben voor schizofreniepatiënten, blijft echter een raadsel. Wat de afgelopen decennia wel duidelijk is geworden, is dat schizofrenie geen ziekte is die makkelijk kan worden onderscheiden van ‘normaal’ gedrag.
Al in de jaren tachtig toonde de Maastrichtse hoogleraar psychiatrie Marius Romme aan dat de meest in het oog springende symptomen van schizofrenie – wanen en hallucinaties – ook voorkomen bij tien tot veertig procent van ‘normale’ proefpersonen, zonder dat het bij hen leidt tot een invaliderend ziekteproces.
Rommes opvolger, psychiater Jim van Os, leidt uit eigen onderzoek af dat de groep klinisch behandelde schizofrenen slechts het topje van de ijsberg is. Vrijwel iedereen kan onder de juiste omstandigheden last krijgen van stemmen, waangedachten en bijbehorend terugtrekgedrag, al zijn deze symptomen meestal milder dan bij opgenomen schizofrenen. Het begint meestal met wantrouwen. Psychotische verschijnselen zijn kortom ‘gewoon’; ze horen bij het normale menselijke bestaan. Het is mogelijk een overlevingsstrategie.
Raadsel
Daar komt bij dat de gemiddelde patiënt die de diagnose schizofrenie krijgt, lang zo ziek niet is als algemeen wordt aangenomen. De periodes van remissie – het herstel na een psychose – zijn veel langer dan de tijd die men psychotisch is. Er is heel veel variatie.
Met begeleiding, welgekozen medicatie en zo nodig een crisisopname, leidt het merendeel van de schizofreniepatiënten een zinvol bestaan buiten de psychiatrische inrichting. Dat mag ook wel eens worden gezegd.
Jim van Os pleit er dan ook voor, net als Eugen Bleuler honderd jaar geleden, dat de diagnose schizofrenie wordt ontdaan van haar loodzware imago. Net als Bleuler plaatst Van Os schizofrenie op een glijdende schaal, variërend van lichte symptomen waar iedereen wel eens last van heeft, tot zware symptomen die tijdelijk reden kunnen zijn voor medisch ingrijpen.
Het liefste zou hij het idee van een schizofrenie-continuüm terugzien in de DSM-V, die in 2011 wordt verwacht. Het zou de maatschappij en de patiënten kunnen doen inzien dat schizofrenie geen doemdiagnose meer is, dat het verloop ervan niet per se chronisch hoeft te zijn, dat de lijders eraan geen beklagenswaardige nietsnutten zijn.
Deskundigen verwachten echter niet dat de schrijvers van de DSM-V het advies zullen overnemen. Voor de meeste psychiaters is schizofrenie nog allesbehalve ‘gewoon’. Het blijft vooralsnog wat het was: een raadsel.
Bronnen
- Psy, nr 6, 2008 Michel Louter.
Geef een reactie