Deel 2: Depressieve- of Melancholische Psychose
Onder den naam manisch-depressieve psychose vat men samen twee vormen van krankzinnigheid, die, hoewel ogenschijnlijk geheel aan elkaar tegengesteld, in den grond blijken te zijn uitingen van een en dezelfde ziekte. Het zijn manie en de depressie of melancholie. Een algemeen kenmerk der manisch-depressieve psychose is haar optreden in aanvallen.
Slechts zelden komt het voor, dat een lijder aan deze ziekte maar één aanval in zijn leven heeft. In de meeste gevallen treedt de ziekte meerdere malen bij denzelfden patiënt op, al zijn niet alle aanvallen zoo hevig, dat opname in een verplegingsinrichting noodzakelijk is.
Zulk een aanval kan hierin bestaan, dat de patiënt een manie, ofwel dat hij een melancholie doormaakt, dan wel dat deze beide fasen der ziekte direct aaneengesloten den aanval vormen. Ook kan het voorkomen, dat iemand nu eens een manische, dan weer één of meer melancholische aanvallen krijgt, later weer afgewisseld door manische fasen. Ten slotte zien wij ook, dat symptomen der beide vormen zich met elkaar vermengen, gezamenlijk voorkomen en zoogenaamde mengvormen der ziekte opleveren.
Een tweede algemeen kenmerk der manisch-depressieve psychose is, dat deze ziekte zelf nimmer tot dementie leidt, hetgeen, zooals wij eerder zagen, samenhangt met de endogene ontstaanswijze. Zelfs iemand, die reeds herhaalde malen een manisch-depressieve aanval heeft doorgemaakt, kan toch weer als geheel normaal in de maatschappij terugkeren.
B) Melancholie
De hoofdverschijnselen van de melancholie of depressie zijn:
- Ziekelijke neerslachtigheid.
- Vertraging van den gedachtegang.
- Verminderde beweeglijkheid.
(2 en 3 samen worden ook wel samengevat als: de remming)
Eenvoudige Melancholie
Reeds bij het oppervlakkig waarnemen van een melacholischen patiënt treft ons zijn zwaarmoedig uiterlijk. Met een pijnlijke, treurige gelaatsuitdrukking zit hij daar neer, diepe rimpels in zijn voorhoofd, de wenkbrauwen zin samengetrokken, de mondhoeken hangen. Moedeloos staart hij voor zich uit of hij zit stil te huilen zonder tranen.
Vragen wij den patiënt iets, dan stooten wij doorgaans op een droevig stilzwijgen (mutisme) of moeizaam en toonloos worden enkele woorden of zinnen gefluisterd. Gelukt het hem wat meer over zichzelf aan het spreken te krijgen, dan vernemen wij terstond hoe diep ongelukkig hij zich voelt. Het is mogelijk dat hij daarvoor een reden weet aan te geven. Meestal echter zal hij zeggen dat de zwaarmoedigheid eigenlijk ongemerkt en zonder aanleiding over hem gekomen, als het ware op hem gevallen is. Dan verteld hij hoe zijn gedachten als bemoeilijkt zijn geworden, hoe de kleine opgaven van het dagelijks leven groote problemen voor hem geworden zijn, waarin hij geen uitweg meer ziet, hoe hij altijd maar in zijn gedachten bezig is met zijn rampzalig-ongelukkigen toestand. Hier zijn wij de remming te voorschijn komen in den vorm van gedachtenremming. Dan hoort men hem verder klagen, dat hij niet meer door zijn werk kan komen, dat alles even langzaam gaat, dat hij er in zelfs niet toe kan komen eenig werk aan te pakken, dat ij totaal besluiteloos geworden is en wel uren, dagen lang, stil op zijn stoel kan zitten. Hier hebben wij dan voor ons de bewegingsremming. Alle bewegingen zijn langzaam en schaarsch, de innerlijke drang tot handelen is verminderd en de omzetting van begeeren en willen in handelen is belemmerd. Deze bewegingsremming kan zoo sterk zijn, dat er zelfs een totale bewegingsloosheid ontstaat, zoodat wij, wanneer zich daarbij nog een volkomen mutisme voegt, gaan spreken van een melancholischen stuportoestand.
Terwijl de manische patiënt er doorgaans wat opgewonden, zelfs gezond en blozend uitziet, maakt het uiterlijk van den melancholielijder een vervallen en verouderden indruk. Het is alsof alle levenskracht uit hem verdwenen is, alsof niet alleen zijn psychische, maar ook zijn lichamelijke functies geremd zijn. Dit laatste blijkt ook uit den verminderden eetlust, de daling van het lichaamsgewicht en de obstipatie, die wij bij deze patiënten als regel aantreffen.
Zwaardere vormen van Melancholie
Het beeld, zoals wij dat hierboven beschreven, is dat van de z.g. eenvoudige melancholie. Hier wordt dus het ziektebeeld geheel beheerscht door de drie hoofdverschijnselen. De zwaardere vormen van melancholie hebben naast de hoofdverschijnselen nog andere symptomen en wel in de eerste plaats waandenkbeelden van depressieven aard.
Zoo goed als altijd vinden wij dan zonden- en slechtheidswaan, niet alleen bij geloovige menschen, maar ook bij patiënten, die zich in het normale leven weinig of niet om godsdienst bekommerden. De patiënt geeft zich zelf de schuld van alles: hij is niet ziek maar slecht; zijn ongelukkige toestand is een straf voor alles wat hij in zijn leven misdreven heeft; vergiffenis is niet meer mogelijk, de Hemel is voor eeuwig voor hem verloren; kleine fouten uit het vroeger leven worden weer opgehaald en vergroot, er wordt een overwaardige betekenis aan gehecht, geringe vergrijpen worden tot groote zonden opgeblazen. Zeer vaak zelfs rekent de patiënt zijn besluiteloosheid en de verwaarloozing van zijn werk als grootste slechtheid aan, hoewel dit toch eigenlijk reeds een gevolg was van zijn ziekte, van zijn onvermogen tengevolge van de sterke remming.
Door deze waandenkbeelden ken een sterk gevoel van onwaardigheid optreden. De patiënt acht zich niet waardig in de kerk te komen, nog minder om de H. Sacramenten te ontvangen; hij is het zelfs niet waard dat men hem aanspreekt. Het bed en het eten zijn veel te goed voor hem. Hij gaat naast zijn bed liggen en durft het hem aangeboden eten niet aan te raken. Hij is het niet waard om bij andere menschen te verblijven, want door zijn slechtheid zal hij heel zijn omgeving in het ongeluk storten. Op dezelfde wijze vormen zich ook andere depressieve waandenkbeelden, zooals armoedewaan, ontkenningswaan en andere kleinheidsdenkbeelden. Niet zelden ook ontstaan in aansluiting aan den zondewaan: denkbeelden van betrekking, benadeeling en vervolging. De patiënt wordt gestraft om zijn misdaden.
Allen zien hem met den nek aan en spreken over hem of geven door bepaalde tekenen hun verachting te kennen: hij moet de gevangenis in, de politie zal hem komen halen, verkleede agenten houden de wacht buiten, de dokter is een handlanger van de politie; de vervolgingen zullen zich door de schuld van den patiënt ook over zin familie uitbreiden en allen zullen om hem gemarteld worden enz.
Zeer veelvuldig komt ook de hypochondrische waan voor. Soms ziet men hoe deze het ziektebeeld geheel beheerscht. De patiënt meent dat aan allerlei ongeneeslijke kwalen te lijden; hij heeft geen hart en geen maag meer, denkt, dat zijn endeldarm dichtgegroeid is en zijn keel vernauwd. Hij denkt dat het opgenomen voedsel los in zijn buik valt, omdat de slokdarm afgescheurd is enz. Toch moet men bij zulke patiënten voorzichtig zijn al hun klachten als hypochondrische waandenkbeelden uit te leggen, want afgezien nog van werkelijk bestaande ziekten kunnen ook de stoornissen in de spijsvertering die bij melancholie zoo vaak voorkomen een reden voor hun klachten zijn.
Vervolgens komen bij de zwaardere vormen van melancholie ook hallucinaties en illusies voor en wel op alle zintuigen. Een melancholische patiënt ziet bijvoorbeeld ziet bijv. den duivel op zich afkomen en hem toegrijnzen; hij hoort de stem van God, die hem toebuldert dat hij eeuwig verdoemd is; hij hoort het gejammer zijner kinderen die om zijnentwille gemarteld worden; hij ruikt de zwafel en peklucht van de hel en voelt de hitte van het vuur, dat onder den vloer voor hem gestookt wordt; hij proeft vergif, petroleum of een lijkensmaak aan het eten. Al deze hallucinaties en illusies kunnen oorzaak zijn van vaak heftigen angst.
Angst kan niet alleen veroorzaakt worden door hallucinaties, maar ook geheel op zichzelf staan als een onbestemde ongemotiveerde angst, waarvoor de patiënt eigenlijk zelf geen afdoende reden voor kan aangeven.
Naar buiten kan zich de angst openbaren in zenuwachtige gejaagdheid, rusteloos heen en weer lopen, handen wringen, aan kleeren en dekens plukken, aan de haren trekken en het gelaat stuk krabben. In gevallen waarin de bewegingsremming geheel is vervangen door rustelooze angstige gejaagdheid spreken wij van gejaagde of geagiteerde melancholie. De angst kan echter ook verborgen gaan achter een schijnbaar onverschillig, vaak pijnlijk lachend gezicht, soms ook achter een stuporeus uiterlijk, al is hij voor den opmerkzamen beschouwer ook dan nog wel herkenbaar aan enkele teekenen, zooals b.v. beven van de handen, klam zweet op het gelaat, angstige uitdrukking in de oogen. Maar ook deze verborgen angst kan plotseling overmachtig worden en naar buiten uitbreken in een z.g. raptus melancholicus, een heftige, angstige opwindingstoestand, waarin de patiënt niet zelden alles om zich heen kort en klein slaat en tot gewelddaden tegen zich zelf of tegen zijn omgeving overgaat.
Zoowel door den angst alswel alleen reeds door de zwaarmoedige, wanhopige stemming treedt dikwijls een sterke neiging tot zelfmoord op. Bij de verpleging van iederen melancholischen patiënt moet men daarop verdacht zijn. Een suicide-poging kan plotseling en zonder overleg gedaan worden, b.v. in een raptus melancholicus, maar zij kan ook maandenlang voorbereid zijn en plaats hebben bij een lang afgewachte gelegenheid. Slechts een onverflauwde waakzaamheid van de verplegenden kan hier ernstige ongevallen voorkomen. Geen oogenblik mogen melancholische patiënten uit het oog verloren worden en zorgvuldig moet alles uit hun buurt gehouden worden, wat zou kunnen dienen als werktuig voor zelfmoord.
Scharen, messen, vorken, en scherp gereedschap mogen alleen onder het strengste toezicht door zulke patiënten worden gebruikt en moeten na het gebruik worden weggesloten nadag men zich overtuigd heeft dat alle uitgegeven gebruiksvoorwerpen weer zijn ingeleverd. Hetzelfde geldt voor glas en aardewerk.
Dr. Scheffers verhaalt in zijn “voorlezingen” een geval waarin een patiënte schijnbaar onopzettelijk een een glas liet vallen en zelf gedienstig meehielp om de stukken op te ruimen. de verpleegster, die voortdurend naast haar zat, bemerkte eenige uren later, dat de patiënte zoo vreemd ademde. Zij sloeg de dekens terug en vond de patiënte badende in haar bloed. Zonder een kik te geven had zij met een achtergehouden scherf den pols doorgeschuurd. Een andere patiënte knaagde onder de dekens een diep gat in haar pols, echter zonder de slagader te treffen. Heel vaak ook trachten zulke patiënten zich van kant te maken door het inslikken van allerlei voorwerpen als spelden, broches, haarspelden, ringen, spijkers, stukjes blik en dergelijke. Zelden bereiken zij hiermede het beoogde doel.
Gevaarlijker zijn zelfmoordpogingen door innemen van vergiften. Hiervoor bestaat in een gesticht weliswaar zeer weinig gelegenheid, maar hoe nauwkeurig de waakzaamheid toch ook in dit opzicht moet zijn, moge blijken uit het volgende voorbeeld:
Een melancholische, sterk tot zelfmoord neigende vrouw verzoekt aan een medepatiënte, die hersteld naar huis vertrekt, haar wat zuringzout te zenden om eenige vlekken uit haar kleren te verwijderen. Kort nadien komt er voor haar inderdaad een pakje waarin zich, naast enige versnaperingen, een doosje zuringzout bevindt. Slechts door de zorgvuldige waakzaamheid van het hoofd der afdeling die den inhoud van het pakje geheel controleerde, alvorens het aan de patiënte te overhandigen, kon hier een zelfmoordpoging worden voorkomen.
Nooit mag een melancholische patiënt worden geïsoleerd, vooreerst omdat door de opsluiting en door de eenzaamheid de angst vaak nog groter word en ten tweede omdat een patiënt zich zelfs in een lege isoleerkamer nog ernstig letsel kan toebrengen. Iedere melancholie lijder behoort steeds onder toezicht te zijn, zoowel bij de verpleging te bed als gedurende den arbeid. bij de verpleging van angstige patiënten maakt men met groot voordeel gebruik van het permanente bad, dat een duidelijk kalmerende en vooral angstverminderende werking uitoefent.
Melancholische patiënten kunnen, naast pogingen tot zelfmoord ook pogingen doen om anderen te dooden. een depressieve vrouw vond het leven zóó ondraaglijk, de ellende zóó groot, dat zij haar beide kinderen deze verschrikkingen wilde besparen en er toe overging ze met een mes te dooden, waarna zij ook zich zelf het leven benam.
In die gevallen van melancholie, waarin de remming overheerschend is, wordt hierdoor het uitvoeren van suïcideplannen zeer belemmerd. Het grootste gevaar voor zelfmoord dreigt dan ook wanneer de remming gaat verdwijnen, terwijl de zwaarmoedigheid nog blijft, zooals wij dat zien bij beginnende genezing of bij het omslaan van een melancholie in een manie. Maar ook, al is er remming, zelfs al uit deze zich in zijn zwaarsten vorm, den stupor, moeten wij er toch steeds op bedacht zijn, dat deze plotseling en onverwacht door een zelfmoordpoging kan worden doorbroken.
Melancholische patiënten hebben, vooral in het beginstadium hunnen ziekte, het meest behoefte aan rust, geestelijke en lichamelijke rust. Zeer vaak worden zij in een kommerlijken toestand in kliniek of gesticht opgenomen, afgetobt door hun angst, vermagerd door gebrekkige voedselopname. Naast de zorg voor weldadige rust moet dan ook vooral gelet worden op de voeding. Met tact, geduld en vriendelijke overreding, soms ook met gestrenge aansporing, moet men een depressieven patiënt aan het eten zien te krijgen. Het gebrek aan eetlust moet worden tegemoetgekomen door smakelijke bereiding van het voedsel en zeker is het aangewezen om voor zulke patiënten eens iets extra’s klaar te maken. Pas in het uiterste geval, wanneer alle hulpmiddelen zijn geprobeerd, mag tot krachtiger maatregelen worden overgegaan en zal bij totale voedselweigering, ten slotte katheter-voeding noodzakelijk worden.
Daar de eetlust ongunstig beïnvloed wordt door de zoo vaak aanwezige obstipatie is het van veel belang, dat ook daaraan voldoende aandacht gegeven wordt. Men moet zich hierbij echter niet alleen richten naar de klachten van den patent zelf, daar hij ook vaak op grond van hypochondrische waandenkbeelden over onvoldoende defaecatie klaagt. Wanneer men zich echter persoonlijk overtuigd heeft dat deze inderdaad te wenschen overlaat, dan zal in overleg met den geneesheer door middel van een dieet of door laxeermiddelen daarin verbetering moeten worden gebracht.
Rust krijgt een zieke het best door bedverpleging. Angstige en gejaagde melancholische patiënten ondervinden, zooals wij reeds boven vermeld hebben, een zeer heilzame, rustgevende en angstverminderende werking van de verpleging in het geprolongeerde of het permanente bad. Al moet in den beginne rust overwegend zijn, toch kan men ook dan reeds aanvangen met het verschaffen van lichte bezigheden, die de verveling tegengaan en de gedachten wat afleiden zonder te vermoeien. Langzamerhand kan men dan, bij verbetering van den algemeenen toestand, tot een geregelde arbeidstherapie overgaan.
Men moet nooit trachten een melancholischen patiënt van de onjuistheid van zijn waandenkbeelden te overtuigen. Evenmin moet moet men probeeren hem op geforceerde wijze op te vrolijken, hem aan het lachen te maken of hem allerlei pleziertjes te bezorgen, want al deze pogingen, hoe goed ook bedoeld, leiden tot geen resultaat en worden vaak zelfs door den patiënt als uiterst pijnlijk ondervonden.
Terwijl nu scherp toezicht en geregelde controle bij melancholische patiënten om de verschillende, bovengenoemde redenen noodzakelijk zijn, worden zij van den anderen kant, met name door de meer ontwikkelde patiënten als zeer onaangenaam ondervonden. Deze vatten het op als een bewijs van wantrouwen en als een grote beknibbeling van hun vrijheid. Het is echter ook al weer een kwestie van tact in het optreden der verpleegkundigen om dit toezicht uit te oefenen, zonder dat dit evenwel maar eenigermate gaat ten koste van de veiligheid. Hier is verder ook zeker de waarschuwing op zijn plaats, dat melancholische patiënten zich vaak veel beter voordoen dat zij in werkelijkheid zijn, juist om meer vrijheid te bekomen en dan meer kans krijgen hun plan tot zelfmoord uit te voeren.
Reeds boven hebben wij opgemerkt dat de manie en de melancholie tot één ziekte behooren. Dit blijkt op verschillende wijzen. Vooreerst zien wij, dat bij een zuivere manie of een zuivere melancholie zich plotseling symptomen kunnen voordoen vande tegengestelde phase. Zoo komt het niet zelden voor dat een manische patiënt een huilbui krijgt of zelfs een angstaanval krijgt. Of een melancholielijder die een dag in een min of meer manischen toestand verkeert. Vervolgens zien wij vaak, hoe een manische aanval voorafgegaan of ook wel beëndigd wordt door een kortdurend, licht-depressief stadium, terwijl een malancholie met licht-manischen verschijnselen in genezing over kan gaan.
Nog meer blijkt het bij elkaar horen van manie en melancholie uit het bestaan van de zogenaamde mengvormen. Dit zijn toestandsbeelden waarin wij een vermenging aantreffen van manische en depressieve verschijnselen. Tot deze mengvormen behoren; de gedachtenvluchtige depressie, een melancholische toestand, waarin de gedachtenremming vervangen is door gedachtenvlucht en de manische stupor, waarin de patiënt euphorisch gestemd is en een lachend gezicht toont, maar overigens stuporeus neerzit en een duidelijke gedachtenremming heeft.
Ook de gejaagde of geagiteerde melancholie, die wij boven reeds noemden, wordt onder de mengvormen gerekend, wijl de melancholische remming hier vervangen is door bewegingsdrang. Deze mengvormen kunnen als geheel op zich zelf staande aanvallen optreden. Vaker echter vormen zij den overgang van een manisch naar een depressief stadium en omgekeerd. Ook het voorkomen van manische en melancholische aanvallen bij één en dezelfden patiënt wijst er tenslotte op dat de beide aanvallen bij één ziekte behooren. Soms ziet men, dat jaren na een manischen aanval een melancholischen toestand optreedt of omgekeerd. In andere gevallen is de tijdsafstand tusschen de beide phasen geringer. Weer in andere gevallen sluiten zij zelfs direct aan elkaar, terwijl er ten slotte ook gevallen voorkomen, waarin jaren achtereen een min of meer regelmatige wisseling van kortdurende manische en melancholische aanvallen plaats heeft. Deze afwisseling der tegengestelde phasen heeft geleid tot den naam van cyclische of circulaire psychose (cyclus, cirkel, kringloop: de patiënt doorloopt als het ware geregeld een cirkel).
Zooals wij boven reeds bespraken, leidt de manisch-depressieve psychose nooit tot dementie. In verreweg de meeste gevallen geneest de patiënt van de afzonderlijke aanvallen, al blijft dan ook de kans bestaan, dat na korte of langere tijd een nieuwe aanval volgt. Wanneer meerdere aanvallen zijn doorgemaakt, ziet men, dat de aanvalsvrije tijden meestal korter worden en in een aantal der gevallen blijft er ten slotte een chronische ziektetoestand bestaan, waarin de patiënten nooit meer als geheel normaal te beschouwen zijn en voortdurend gestichtsverpleging noodig hebben. In zulke gevallen komt het toch langzamerhand wel tot een zekere geestelijke achteruitgang, al kan van dementie niet worden gesproken. Wel kan op latere leeftijd dementie optreden, maar dan door bijkomstige oorzaken, bijvoorbeeld doordat zich bij een manisch-depressieven patiënt dementia senilis ontwikkelt of verkalking van de hersenvaten. Hier is de dementie dus afhankelijk van de seniele aftakeling der hersenen of de verkalking der hersenvaten en niet van de manisch-depressieve psychose.
Van de laatstgenoemde complicaties komt de arteriosclerose der hersenvaten het meest voor en wel vooral bij chronische manieën en bij angstig-depressieve patiënten. Zij is ook de oorzaak van het nu en dan optreden van toevallen bij deze chronische patiënten, een verschijnsel dat men aanduidt met den naam van epilepsia tarda of late epilepsie.
Bron
- Zielszieken, zenuwzieken en hun verpleging HJ Schim van der Loef en JAJ Barnhoorn JJ Romen&zonen, Roermond-Maaseik, Derde druk, 1936
Geef een reactie