Met de term waanstoornis word een groep psychosen aangeduid met als gemeenschappelijke kenmerk een hardnekkige niet-bizarre waan (d.w.z. het zou waar kunnen zijn), terwijl het algemene niveau van functioneren van deze patiënten redelijk intact blijft. Een wat oudere, door de DSM-IV verlaten benaming is ‘paranoïde stoornis’.
Paranoïde is een vage term, waarmee zowel bepaalde (benadelings- en achtervolgings)wanen worden aangeduid die niet specifiek zijn voor een bepaalde psychose, als een variant van schizofrenie, als een persoonlijke stoornis van achterdocht en overgevoeligheid voor kritiek.
Het gemeenschappelijke kenmerk is een vervorming van de betekenis die word ervaren in de interacties met andere mensen. Ook andere dan paranoïde wanen kunnen evenwel geïsoleerd voorkomen. Daarom de keuze voor de meer algemene term waanstoornis.
Hallucinaties kunnen voorkomen, maar hoogstens incidenteel. Reuk- en gevoelshallucinaties die passen bij de waan komen soms langdurig voor.
Typerend is dat de waan in de culturele context van de patiënt niet onmogelijk is, zij het dat aanwijzingen daarvoor volstrekt ontbreken en de waanovertuiging op geen enkele manier voor correctie vatbaar is.
Dat gedachten door een zendertje in het hoofd zouden worden uitgezonden is naar algemeen aanvaarde maatstaven volstrekt bizar. Een dergelijke waan wijst dan ook in de richting van schizofrenie. Dat er een samenzwering bestaat en voor het eigen leven gevreesd moet worden is denkbaar, zij het in het algemeen niet erg waarschijnlijk. Dit type waan kan wijzen op een waanstoornis.
Het onderscheid met schizofrenie is dus gelegen in inhoudelijke kenmerken in de waan, in het nagenoeg ontbreken van andere psychotische verschijnselen en in het achterwege blijven van ernstig sociaal disfunctioneren. Mensen met een waanstoornis richten hun leven in naar hun overtuiging. Als de inhoud van hun waan daar aanleiding toe geeft kan hun gedrag ongewoon en soms gewelddadig zijn.
Voorbeeldcasus
De 31 jarige mevrouw D is er al acht jaar van overtuigd kanker te hebben. Haar fysieke voorkomen lijkt met die sombere diagnose niet in overeenstemming. Aanvankelijk had zij het gevoel dat haar slokdarm en maag aan het wegrotten waren, zodat het voedsel in de buurt van haar rug terecht kwam.
Later ontwikkelde zij de zekerheid dat er zich onderin haar rug een kwaadaardig gezwel bevond, dat de wervels aantastte, zodat zij in toenemende mate de steun in haar rug kwijtraakte. Dokters konden nooit wat vinden en trachtten haar steeds weer uit te leggen dat haar klachten “psychisch” waren.
Mw D weet zeker aan deze vreselijke ziekte te zullen overlijden en hoopt maar dat haar een langdurig lijden bespaard blijft. Toch is zij niet depressief. Zij heeft een vaste partner, maar begrijpt niet wat haar vriend in haar ziet, aangezien ze toch niet lang meer te leven heeft.
Reden om opname op een psychiatrische afdeling te accepteren is haar hoop dat zij opnieuw en grondig lichamelijk zal worden onderzocht. Daar kan zij niet genoeg van krijgen. Haar voorgeschiedenis vermeldt veel contacten met specialisten, onder wie af en toe een psychiater.
In haar pubertijd is zij erg mager geweest. Later heeft zij een periode geklaagd over moeheid, waarvoor geen oorzaak kon worden gevonden.
Overtuigende lichamelijke afwijkingen zijn nooit vastgesteld. Haar zekerheid een ernstige ziekte te hebben verhindert haar niet haar werk als analiste normaal te verrichten. Weliswaar heeft zij rugklachten, maar zij typeert zichzelf als “een harde”.
De ziekte is een soort tegenstander die zich maar niet laat ontmaskeren en die haar leven vult.
De volgende varianten van de waanstoornis worden onderscheiden:
1) Erotische betrekkingswaan
Centraal thema is de zekerheid dat iemand van hoge status verliefd is op betrokkene, die meestal een vrouw is. Voor het feit dat objectieve aanwijzingen daarvoor ontbreken worden allerlei verklaringen gegeven die de overtuiging intact laten. Betrokkene handelt naar deze overtuiging, schrijft bijvoorbeeld brieven, of vult in de stilte het eigen leven met deze mooie en zingevende zekerheid.
Voor de veronderstelde liefde kan het gedrag van de patiënt een flinke overlast betekenen. Aan dit type waan is de naam van de Franse psychiater Clerambault verbonden. Men spreekt ook wel van erotomanie.
2) Grootheidswaan
Thema is de overtuiging dat betrokkene in één of ander opzicht buitengewoon belangrijk is, extreem intelligent, een uitvinder, van koninklijken bloede, of misschien wel in bijzondere relatie staat tot een godheid. Ook hier kan de inhoud van de waan vaak worden begrepen als een poging het leven een betekenis te geven.
3) Jaloersheidwaan
Hier gaat het om de zekerheid dat de partner ontrouw is; een andere benaming is dan ook ontrouwwaan. Pogingen van de partner om zijn of haar onschuld aan te tonen falen, want elke poging daartoe word uitgelegd als bevestiging van de overtuiging. Waarom zou zij al die moeite doen? Allerlei gedragingen van de partner worden uitgelegd als bewijs van ontrouw. Vaak ontwikkeld zich een uitgebreid speuren naar bewijzen. Het leven kan voor een dergelijke partner een kwelling worden.
4) Achtervolgingswaan
Op de voorgrond staat de overtuiging dat men wordt benadeeld, achtervolgd en bespioneerd of misschien wel naar het leven word gestaan. Het gedrag is overeenkomstig. Betrokkene neemt contact op met de politie, hij uit beschuldigingen aan het adres van de vermeende belagers of speelt eigen rechter. Na verloop van tijd kunnen anderen aan de samenzwering worden toegevoegd.
Dit type waanstoornis is vermoedelijk de meest voorkomende variant en wordt ook wel paranoïde waanstoornis genoemd.
5) Somatische waan
Centraal staat de zekerheid dat betrokkene een ziekt of gebrek heft, veelal ernstig van aard. Het gaat dus vooral om hypochondrische wanen. Kanker en AIDS zijn veel voorkomende thema’s.
Andere voorbeelden zijn infectieziekten, bijvoorbeeld een infectie met een parasiet. Dergelijke patiënten kunnen hun waan combineren met hallucinatoire belevingen, waarbij zij beestjes voelen kruipen over hun huid. Sommige patiënten hebben de overtuiging dat hun lichaam misvormd is.
Diagnostische criteria voor de waanstoornis volgens DSM-IV
- Niet bizarre wanen (situaties die in de werkelijkheid zouden kunnen voorkomen) gedurende minstens een maand.
- Er is nimmer voldaan aan criterium A van schizofrenie (dus hoogstens zeer kortdurende hallucinaties, ontregelde spraak, katatonie of negatieve symptomen). Gevoels- of reukhallucinaties zijn toegestaan mits passende bij de waan.
- Afgezien van de uitingen van de waan geen opvallende gedragsstoornissen.
- De stoornis is niet het gevolg van middelengebruik of van een lichamelijke aandoening.
Verder is er voor de diagnose een duur van ten minste 3 maanden vereist (ICD10) Een waan van korte duur word geclassificeerd als een acute, overwegend waanachtige psychotische stoornis.
Een waan kan allerlei oorzaken hebben en verwijzen naar verschillende psychiatrische syndromen. Om te beginnen moet een organische oorzaak worden uitgesloten. Te denken valt in de eerste plaats aan drugs, vooral amfetaminen en cocaïne. Verder neurologische of andere somatische afwijkingen waaronder dementering. Paranoïde belevingen, al dan niet van waanachtig karakter, komen veel voor op oudere leeftijd.
Uiteraard moet worden vastgesteld of de waan deel uitmaakt van een uitgebreide psychopathologie die de diagnose schizofrenie rechtvaardigt.
Een waan kan ook optreden in het kader van een stemmingstoornis, depressie of manie. Ten slotte is het mogelijk dat niet zozeer sprake is van een waan als wel van overwaardige denkbeelden en interpretaties passen bij een paranoïde persoonlijkheidsstoornis.
De beginleeftijd ligt later dan bij schizofrenie en is gemiddeld omstreeks veertig jaar, met een flinke spreiding. De waan kan zich geleidelijke aan ontwikkelen tot een hardnekkige, niet te corrigeren zekerheid, maar een acuut begin is ook mogelijk, in aansluiting op een bedreigende of anderszins beladen ervaring.
De verschillende vormen van waanstoornis komen niet erg veel voor, zeker wanneer zorgvuldige word beoordeeld of er niet toch sprake is van schizofrenie of van een stemmingsstoornis met psychotische kenmerken.
De prevalentie word geschat op ongeveer 0.03% van de bevolking; dat is aanzienlijk lager dan de prevalentie van schizofrenie.
Behandeling
In het algemeen ontbreekt bij een patiënt met een waanstoornis behoefte aan behandeling. De gedachte aan een psychiatrische stoornis wordt krachtig afgewezen.
Als een behandelingscontact tot stand komt, gebeurt dat vaak op een indirecte manier, zoals via de politie, bij wie een patiënt zich meldt met klachten over bedreiging, of via de somatische gezondheidszorg als het gaat om een hypochondrische waan.
Ruzie met buren of vermeende belagers, met agressieve escalatie kan leiden tot een onvrijwillige opnamen. Als er paranoïde gedachtegang is, moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van agressie.
Het is moeilijk een therapeutische relatie tot stand te brengen. Achterdocht, afweer en geslotenheid staan die in de weg. Het contact komt dan ook nogal eens onvrijwillig tot stand. Soms lukt het op een indirecte manier enige basis te voor coöperatie te leggen, bijvoorbeeld door de aandacht te richten op belastende gebeurtenissen die in feite het gevolg zijn van de waanstoornis, maar die niet op die manier worden benoemd.
Het lukt af en toe enige samenwerking op gang te brengen wanneer de therapeut zich expliciet beperkt tot ondersteuning en begrip voor een moeilijke levenssituatie en nalaat zich uit te spreken over de inhoud van de waanbelevingen.
Een tactvolle maar wat afstandelijke gespreksvoering is zinvol, zeker wanneer achterdocht en afweer op de voorgrond staan, mits gecombineerd met nadrukkelijke aandacht voor de visie van de patiënt.
Gedragstherapeutische interventies met beperkte doelstelling, gericht op het doorbreken van vicieuze cirkels, kunnen nuttig zijn. Afhankelijk van het type waan komen ook andere meer of minder specifieke maatregelen in aanmerking. De meest effectieve ingreep bij een jaloersheidwaan is het uit elkaar halen van beide partners, door opnamen (hoogstens tijdelijk effectief) of verdergaande regelingen.
Bij een somatische waan kan het nodig zijn de bekrachtiging die uitgaat van somatisch-medische bemoeienis te blokkeren via goede afspraken met de huisarts.
Medicamenteuze behandeling met antipsychotica is niet erg zinvol. Hoewel wanen per definitie verwijzen naar een psychotische stoornis, blijkt hieruit dat de onderliggende mechanismen niet specifiek zijn. Wanneer de waan deel uitmaakt van een ernstige stemmingstoornis, zijn antidepressiva zinvol (in dat geval komt de combinatie van antidepressiva met antipsychotica in aanmerking).
Geef een reactie